Verensiirtojen potilasturvallisuus : HaiPro-ilmoitukset Pirkanmaan ja Kanta-Hämeen sairaanhoitopiireissä 2011-2016
Ahonen, Jenni (2017)
Ahonen, Jenni
Tampereen ammattikorkeakoulu
2017
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2017112017372
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2017112017372
Tiivistelmä
Vaikka tutkimusten mukaan veren vastaanottaminen on Suomessa turvallista, siihen liittyy aina riskejä. Muita kuin verivalmistelähtöisiä verensiirron vaara- ja haittatapahtumia on tutkittu Suomessa erittäin vähän. Tässä tutkimuksessa haluttiin selvittää minkälaisia, ja kuinka paljon, verensiirtoihin liittyviä HaiPro-vaaratapahtumailmoituksia on tehty Pirkanmaan ja Kanta-Hämeen sairaanhoitopiireissä vuosina 2011-2016. Tutkimuksen tavoitteena on potilasturvallisuuden parantaminen lisäämällä tietoa verensiirtoihin liittyvistä vaara- ja haittatapahtumista.
Tutkimusmenetelmäksi valittiin vähän tunnettujen, ja jo tapahtuneiden, tapahtumien tutkimiseen hyvin soveltuva dokumenttianalyysi. Aineisto kerättiin sairaanhoitopiirien HaiPro-järjestelmän tietokannasta hakusanoja käyttäen. Analysointi tehtiin sisällönanalyysin avulla ja saaduille tuloksille etsittiin yhtymäkohtia ja vahvistusta aiemmasta teoriatiedosta. Lopuksi tuotettiin joitakin määrällisiä tuloksia löydösten jäsentämiseksi.
Tutkimustuloksina selvisi yleisimmän tapahtumatyypin olleen verensiirron viivästyminen sekä siihen liittyvät läheltä piti -tilanteet. Yleisiä ilmoituksen tekemiseen johtaneita tapahtumia olivat myös verensiirron suoritukseen liittyneet virheet ja läheltä piti -tilanteet sekä potilasasiakirjojen täyttämisen virheet. Yleisin syy ilmoitukselle oli inhimillisen erehdyksen tai unohduksen aiheuttama vaara- tai haittatapahtuma. Merkittävä määrä tapahtumista oli aiheutunut myös tiedonkulun ongelmista sekä kiireestä. Jatkotutkimuksena olisi hyvä selvittää, millaista ohjausta ja opetusta henkilökunta kaipaisi verensiirtoihin liittyen, jotta tämän tutkimuksen esiin tuomat vaara- ja haittatapahtumat voitaisiin välttää.
Tutkimusmenetelmäksi valittiin vähän tunnettujen, ja jo tapahtuneiden, tapahtumien tutkimiseen hyvin soveltuva dokumenttianalyysi. Aineisto kerättiin sairaanhoitopiirien HaiPro-järjestelmän tietokannasta hakusanoja käyttäen. Analysointi tehtiin sisällönanalyysin avulla ja saaduille tuloksille etsittiin yhtymäkohtia ja vahvistusta aiemmasta teoriatiedosta. Lopuksi tuotettiin joitakin määrällisiä tuloksia löydösten jäsentämiseksi.
Tutkimustuloksina selvisi yleisimmän tapahtumatyypin olleen verensiirron viivästyminen sekä siihen liittyvät läheltä piti -tilanteet. Yleisiä ilmoituksen tekemiseen johtaneita tapahtumia olivat myös verensiirron suoritukseen liittyneet virheet ja läheltä piti -tilanteet sekä potilasasiakirjojen täyttämisen virheet. Yleisin syy ilmoitukselle oli inhimillisen erehdyksen tai unohduksen aiheuttama vaara- tai haittatapahtuma. Merkittävä määrä tapahtumista oli aiheutunut myös tiedonkulun ongelmista sekä kiireestä. Jatkotutkimuksena olisi hyvä selvittää, millaista ohjausta ja opetusta henkilökunta kaipaisi verensiirtoihin liittyen, jotta tämän tutkimuksen esiin tuomat vaara- ja haittatapahtumat voitaisiin välttää.