Potilastiedonhallintaan liittyvien vaaratapahtumien analyysi eräässä sairaanhoitopiirin yhdessä tulosyksikössä
Tiitto, Roosa (2017)
Tiitto, Roosa
Jyväskylän ammattikorkeakoulu
2017
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2017121321108
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2017121321108
Tiivistelmä
Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata millaisia tiedonhallintaan ja tiedonkulkuun liittyviä vaaratapahtumia nousee esille potilastiedonhallintaan liittyvistä HaiPro -ilmoituksista (N=205) eräässä sairaanhoitopiirin yhdessä tulosyksikössä. Lisäksi tarkoituksena oli selvittää millaisia tiedonhallintaan ja tiedonkulkuun liittyviä vaaratapahtumaan johtaneita tekijöitä HaiPro –ilmoituksissa tuodaan esille sekä millaisia kehittämistoimenpiteitä yksiköissä on suunniteltu tehtäväksi vaaratapahtumailmoituksien perusteella. Tavoitteena on käyttää saatuja tuloksia potilasturvallisuuden kehittämistyössä eräässä sairaanhoitopiirissä.
Opinnäytetyön analyysimenetelmänä oli laadullinen teoriaohjaava sisällönanalyysi, ja analyysia jatkettiin kvantifioimalla aineistoa. Analysoitavana oli 205 HaiPro –ilmoitusta, aineiston kvantifioinnissa esille nousi 222 vaaratapahtumaa. Aineistosta nousi esille neljä pääkategoriaa: tiedonhallintaan liittyvät vaaratapahtumat, tiedonkulkuun ja viestintään liittyvät vaaratapahtumat, tietosuojaan liittyvät vaaratapahtumat sekä muut vaaratapahtumat. Näistä ilmoittajat raportoivat vaaratapatumia eniten liittyen tiedonhallintaan. Toiseksi eniten raportoitiin vaaratapahtumia tietosuojaan ja vähiten liittyen muihin vaaratapahtumiin. Tiedonhallinnan vaaratapahtumista määrällisesti eniten ilmoitettiin puuttuvasta tai puutteellisesta tiedosta, hoidossa huomiotta jääneestä tiedosta ja virheellisestä tiedosta.
Vaaratapahtumaan johtaneissa tekijöissä ilmoittajat raportoivat niin inhimillisistä tekijöistä kuin systeemilähtöisistä tekijöistä kuten olosuhteista, joissa yksilöt työskentelevät. Ilmoittajat raportoivat kiireestä, epähuomiosta, tietämättömyydestä ja suuresta potilas- ja työmäärästä. Tiedonhallinnan ja tiedonkulun lisäksi vaaratapahtumaan johtaneita tekijöitä ilmoittajat raportoivat toimintatapoihin, tiloihin, välineisiin ja resursseihin sekä tietojärjestelmien toimintaan ja käyttöön liittyen. Usein ilmoittajat raportoivat, että taustalla oli potilaan siirto. Tyypillisin kehittämistoimenpide oli informointi ja keskustelu. Kehittämistoimenpide suunniteltiin 2,9 % vaaratapahtumailmoituksista.
Opinnäytetyön tuloksien perusteella oikeaan, täsmälliseen ja oikea-aikaiseen tiedonhallintaan on tärkeää kiinnittää huomiota jatkossa, sekä lisää tutkimusta tarvitaan tämänhetkisen potilasturvallisuuskulttuurin tilasta.
Opinnäytetyön analyysimenetelmänä oli laadullinen teoriaohjaava sisällönanalyysi, ja analyysia jatkettiin kvantifioimalla aineistoa. Analysoitavana oli 205 HaiPro –ilmoitusta, aineiston kvantifioinnissa esille nousi 222 vaaratapahtumaa. Aineistosta nousi esille neljä pääkategoriaa: tiedonhallintaan liittyvät vaaratapahtumat, tiedonkulkuun ja viestintään liittyvät vaaratapahtumat, tietosuojaan liittyvät vaaratapahtumat sekä muut vaaratapahtumat. Näistä ilmoittajat raportoivat vaaratapatumia eniten liittyen tiedonhallintaan. Toiseksi eniten raportoitiin vaaratapahtumia tietosuojaan ja vähiten liittyen muihin vaaratapahtumiin. Tiedonhallinnan vaaratapahtumista määrällisesti eniten ilmoitettiin puuttuvasta tai puutteellisesta tiedosta, hoidossa huomiotta jääneestä tiedosta ja virheellisestä tiedosta.
Vaaratapahtumaan johtaneissa tekijöissä ilmoittajat raportoivat niin inhimillisistä tekijöistä kuin systeemilähtöisistä tekijöistä kuten olosuhteista, joissa yksilöt työskentelevät. Ilmoittajat raportoivat kiireestä, epähuomiosta, tietämättömyydestä ja suuresta potilas- ja työmäärästä. Tiedonhallinnan ja tiedonkulun lisäksi vaaratapahtumaan johtaneita tekijöitä ilmoittajat raportoivat toimintatapoihin, tiloihin, välineisiin ja resursseihin sekä tietojärjestelmien toimintaan ja käyttöön liittyen. Usein ilmoittajat raportoivat, että taustalla oli potilaan siirto. Tyypillisin kehittämistoimenpide oli informointi ja keskustelu. Kehittämistoimenpide suunniteltiin 2,9 % vaaratapahtumailmoituksista.
Opinnäytetyön tuloksien perusteella oikeaan, täsmälliseen ja oikea-aikaiseen tiedonhallintaan on tärkeää kiinnittää huomiota jatkossa, sekä lisää tutkimusta tarvitaan tämänhetkisen potilasturvallisuuskulttuurin tilasta.