Hoitotyön prosessin mukainen kirjaaminen kotihoidossa
Törmä, Teija; Vuola, Vilma (2018)
Törmä, Teija
Vuola, Vilma
Satakunnan ammattikorkeakoulu
2018
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201805056616
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201805056616
Tiivistelmä
Opinnäytetyön aihe oli hoitotyön prosessin mukainen kirjaaminen. Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, miten hoitotyön prosessi näkyy kirjaamisessa, sekä miten FinCC -luokituksen mukaisia komponentteja on käytetty. Tavoitteena oli tuottaa tietoa hoitotyön prosessin näkymisestä kirjaamisessa, jotta sitä voidaan tarvittaessa kehittää. Opinnäytetyö oli tilaustyö eräältä Satakuntalaiselta kotihoidon yksiköltä.
Tutkimusaineistona toimivat valmiit aineistot eli potilasasiakirjat (n=50), jotka kerättiin kotihoidon toimesta jokaisesta eri tiimistä. Tutkittaviin potilasasiakirjoihin sisältyivät asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelma, sekä päivittäisiä kirjauksia kuukauden ajalta. Opinnäytetyö toteutettiin kvantitatiivisella ja kvalitatiivisella tutkimusmenetelmällä. Ainestoa analysoitiin ja tutkimustulokset esitettiin prosenttilukujen, sekä kuvioiden avulla. Tuloksiin poimittiin myös esimerkkejä päivittäisistä kirjauksista, joiden avulla tarkasteltiin kirjaamisen laatua.
Tulokset osoittivat, että kotihoidon kirjaamisessa hoitotyön suunnitelmien tekeminen hoitotyön prosessin mukaisesti on puutteellista. Hoitotyön tarve oli määritelty 82%, hoitotyön tavoitteet oli määritelty 68% ja hoitotyön suunnitellut toiminnot oli määritelty jokaisessa potilasasiakirjassa. FinCC -luokituksen mukaisia komponentteja oli käytetty vain päivittäisissä kirjauksissa. Hoitotyön arvioinnin huomattiin puuttuvan kokonaan kirjauksista.
Kehittämisehdotus kotihoidon kirjaamiseen on projekti, jossa henkilöstölle annettaisiin kirjaamiskoulutusta, jonka jälkeen kirjaamista tutkittaisiin uudelleen samanlaisella tavalla kuin tässäkin tutkimuksessa. Projektin avulla kehitettäisiin toiminnallisesti hoitohenkilöstön kirjaamistaitoja, sekä nähtäisiin koulutuksen ja tutkimuksen avulla kirjaamisen kehittyminen.
Tutkimusaineistona toimivat valmiit aineistot eli potilasasiakirjat (n=50), jotka kerättiin kotihoidon toimesta jokaisesta eri tiimistä. Tutkittaviin potilasasiakirjoihin sisältyivät asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelma, sekä päivittäisiä kirjauksia kuukauden ajalta. Opinnäytetyö toteutettiin kvantitatiivisella ja kvalitatiivisella tutkimusmenetelmällä. Ainestoa analysoitiin ja tutkimustulokset esitettiin prosenttilukujen, sekä kuvioiden avulla. Tuloksiin poimittiin myös esimerkkejä päivittäisistä kirjauksista, joiden avulla tarkasteltiin kirjaamisen laatua.
Tulokset osoittivat, että kotihoidon kirjaamisessa hoitotyön suunnitelmien tekeminen hoitotyön prosessin mukaisesti on puutteellista. Hoitotyön tarve oli määritelty 82%, hoitotyön tavoitteet oli määritelty 68% ja hoitotyön suunnitellut toiminnot oli määritelty jokaisessa potilasasiakirjassa. FinCC -luokituksen mukaisia komponentteja oli käytetty vain päivittäisissä kirjauksissa. Hoitotyön arvioinnin huomattiin puuttuvan kokonaan kirjauksista.
Kehittämisehdotus kotihoidon kirjaamiseen on projekti, jossa henkilöstölle annettaisiin kirjaamiskoulutusta, jonka jälkeen kirjaamista tutkittaisiin uudelleen samanlaisella tavalla kuin tässäkin tutkimuksessa. Projektin avulla kehitettäisiin toiminnallisesti hoitohenkilöstön kirjaamistaitoja, sekä nähtäisiin koulutuksen ja tutkimuksen avulla kirjaamisen kehittyminen.