HaiPro-vaaratapahtumailmoituksen käytön tehostaminen Haartmanin sairaalan osastolla 4.
Pulkkinen, Julia (2018)
Avaa tiedosto
Lataukset:
Pulkkinen, Julia
Laurea-ammattikorkeakoulu
2018
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2018121922397
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2018121922397
Tiivistelmä
Terveydenhuollon kaikkea toimintaa ohjaa potilasturvallisuus ja sen kehittäminen. Hoitotyön kuuluu olla potilaslähtöistä, laadukasta ja turvallista. Työyhteisöissä potilasturvallisuuskulttuuria edistetään riskienhallinnalla, toiminnan jatkuvalla kehittämisellä ja järjestelmälähtöisellä virheistä oppimisella. HaiPro mahdollistaa vaaratilanteiden tunnistamisen ja toimii yksiköiden sisäisen kehittämisen välineenä. HaiPro on käytössä yli 200 terveydenhuollon toimipisteessä.
Opinnäytetyön tarkoituksena oli edistää toimeksiantajan; Helsingin kaupunki, Haartmanin sairaala, osasto 4. potilasturvallisuutta tehostamalla vaaratapahtumailmoitusten tekemistä henkilöstön keskuudessa. Opinnäytetyön aihe valikoitui yhteistyössä toimeksiantajan ja Laurean ammattikorkeakoulun sairaanhoitajaopiskelijan välillä. Tavoitteena oli kehittää HaiPro -järjestelmän perehdyttämistä ja käyttöä siten, että henkilöstö osaisi ja olisi motivoitunut ilmoitusten tekemiseen tilanteen niin vaatiessa. Opinnäytetyön tuotoksena luotiin kirjallinen HaiPro ohje ja opinnäytetyö kuvaa koko toimintamallia HaiPron käytöstä. Toimintamallin pääkohdat olivat HaiPro perehdytys, jatkuvasti käytettävissä oleva kirjallinen ohje, ilmoitusten säännöllinen käsittely henkilökunnan kanssa sekä jatkuva palaute toimenpiteistä ja potilasturvallisuuden tilasta.
Tietoperusta opinnäytetyössä tarkastelee HaiPro:ta, potilasturvallisuutta, vaaratapahtumia, hoitotyön kehittämistä sekä hoitohenkilökunnan perehdytystä. Tutkimusaineistona opinnäytetyössä käytettiin osasto 4. HaiPro ilmoituksia. Lomakkeen strukturoitua osuutta analysoitiin määrällisesti ja avoimien kysymysten vastauksia tarkasteltiin teemoittelun avulla. Tutkimusaineiston ja nykytilan kuvauksen avulla tehostamismahdollisuudet saatiin näkyviksi. Määrällisen analyysin pohjalta kehittymistä voidaan jatkossa seurata.
Haartmanin sairaalan osasto 4. on päivystyksen vuodeosasto. Riskienhallinta ja jatkuva kehittäminen sisältyvät merkittävänä osana Haartmanin sairaalan omavalvontasuunnitelmaan. HaiPro -vaaratapahtumailmoitukset toimivat hankalasti mitattavan potilasturvallisuuden ja hoidon laadun tietolähteinä.
Tietoperustan, tutkimusaineiston ja nykytilan kuvauksen avulla rakentui käsitys kokonaisvaltaisemman toimintamallin tarpeesta suhteessa HaiPron käyttöön. Määrällisessä analyysissä todettiin lääkehoidossa tapahtuvan eniten vaaratapahtumia. Ilmoituksista läheltä piti -tapahtumia on noin neljännes. Laadullisessa tarkastelussa tuli esille, että ilmoitusten sisällön puutteet koskettavat eniten vaaratapahtumasta aiheutuneita seurauksia. Kehittämisehdotukset kohdistuvat enimmäkseen inhimilliseen tekijään eivätkä työnteon olosuhteiden ja edellytyksien muutoksiin. Opinnäytetyön tuotos, kirjallinen ohje, lisättiin osaston perehdytysprotokollaan. Jatkotutkimusaiheena olisi kiinnostavaa tarkastella potilasturvallisuuskulttuuria ja sen
kehitystä. Luonnollisena jatkumona voisi HaiPro -vaaratapahtumailmoitusten käytön aktiivisuutta tarkastella muutaman vuoden kuluttua, sekä selvittää ilmoitusten sisällön puutteiden syitä.
Opinnäytetyön tarkoituksena oli edistää toimeksiantajan; Helsingin kaupunki, Haartmanin sairaala, osasto 4. potilasturvallisuutta tehostamalla vaaratapahtumailmoitusten tekemistä henkilöstön keskuudessa. Opinnäytetyön aihe valikoitui yhteistyössä toimeksiantajan ja Laurean ammattikorkeakoulun sairaanhoitajaopiskelijan välillä. Tavoitteena oli kehittää HaiPro -järjestelmän perehdyttämistä ja käyttöä siten, että henkilöstö osaisi ja olisi motivoitunut ilmoitusten tekemiseen tilanteen niin vaatiessa. Opinnäytetyön tuotoksena luotiin kirjallinen HaiPro ohje ja opinnäytetyö kuvaa koko toimintamallia HaiPron käytöstä. Toimintamallin pääkohdat olivat HaiPro perehdytys, jatkuvasti käytettävissä oleva kirjallinen ohje, ilmoitusten säännöllinen käsittely henkilökunnan kanssa sekä jatkuva palaute toimenpiteistä ja potilasturvallisuuden tilasta.
Tietoperusta opinnäytetyössä tarkastelee HaiPro:ta, potilasturvallisuutta, vaaratapahtumia, hoitotyön kehittämistä sekä hoitohenkilökunnan perehdytystä. Tutkimusaineistona opinnäytetyössä käytettiin osasto 4. HaiPro ilmoituksia. Lomakkeen strukturoitua osuutta analysoitiin määrällisesti ja avoimien kysymysten vastauksia tarkasteltiin teemoittelun avulla. Tutkimusaineiston ja nykytilan kuvauksen avulla tehostamismahdollisuudet saatiin näkyviksi. Määrällisen analyysin pohjalta kehittymistä voidaan jatkossa seurata.
Haartmanin sairaalan osasto 4. on päivystyksen vuodeosasto. Riskienhallinta ja jatkuva kehittäminen sisältyvät merkittävänä osana Haartmanin sairaalan omavalvontasuunnitelmaan. HaiPro -vaaratapahtumailmoitukset toimivat hankalasti mitattavan potilasturvallisuuden ja hoidon laadun tietolähteinä.
Tietoperustan, tutkimusaineiston ja nykytilan kuvauksen avulla rakentui käsitys kokonaisvaltaisemman toimintamallin tarpeesta suhteessa HaiPron käyttöön. Määrällisessä analyysissä todettiin lääkehoidossa tapahtuvan eniten vaaratapahtumia. Ilmoituksista läheltä piti -tapahtumia on noin neljännes. Laadullisessa tarkastelussa tuli esille, että ilmoitusten sisällön puutteet koskettavat eniten vaaratapahtumasta aiheutuneita seurauksia. Kehittämisehdotukset kohdistuvat enimmäkseen inhimilliseen tekijään eivätkä työnteon olosuhteiden ja edellytyksien muutoksiin. Opinnäytetyön tuotos, kirjallinen ohje, lisättiin osaston perehdytysprotokollaan. Jatkotutkimusaiheena olisi kiinnostavaa tarkastella potilasturvallisuuskulttuuria ja sen
kehitystä. Luonnollisena jatkumona voisi HaiPro -vaaratapahtumailmoitusten käytön aktiivisuutta tarkastella muutaman vuoden kuluttua, sekä selvittää ilmoitusten sisällön puutteiden syitä.