Lääke- ja nestehoidon ilmoitetut vaaratapahtumat medisiinisellä tulosalueella vuonna 2008.
Ilomäki, Anne; Karjalainen, Taina (2010)
Ilomäki, Anne
Karjalainen, Taina
Vaasan ammattikorkeakoulu
2010
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2010112515619
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2010112515619
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyönä tehdyn tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla ilmoitettuja lääke- ja nestehoidon vaaratapahtumia yhden keskussairaalan medisiinisellä tulos-alueella vuonna 2008. Tutkimuksen kohteena olivat medisiinisen tulosalueen hen-kilökunnan HaiPro–järjestelmään vuonna 2008 tekemät lääke- ja nestehoidon vaa-ratapahtumailmoitukset. Aineistossa oli 104 vaaratapahtumailmoitusta. Aineisto analysoitiin induktiivisen sisällön analyysin avulla.
Tutkimustulosten mukaan ilmoitetuista lääke- ja nestehoidon vaaratapahtumista suurimman luokan muodostivat kirjaamisvirheet (31 %). Niiden lisäksi muodos-tettiin yhdeksän muuta luokkaa sekä vielä yksi luokka, johon kuuluivat ilmoituk-set, jotka eivät sisällöltään kuuluneet lääke- ja nestehoidon piiriin. Ilmoittajien näkemyksistä vaaratapahtumien syntyyn vaikuttaneista asioista muodostettiin ana-lyysissa kahdeksan luokkaa sekä yhdeksäntenä luokka, johon kuuluivat ilmoituk-set, joissa ei ollut kuvattu ilmoittajan näkemystä vaaratapahtumien syntyyn vai-kuttaneista tekijöistä. Ilmoittajien näkemyksistä vaaratapahtumien syntyyn vaikut-taneista tekijöistä kirjaamisvirheet muodostivat suurimman luokan (17 %). Vaara-tapahtumailmoituksista alle kolmasosassa ilmoittaja oli tehnyt ehdotuksen vaara-tapahtumien ehkäisyksi jatkossa. Vaaratapahtumien jälkeen tehdyt jatkotoimenpi-teet luokiteltiin kahteen luokkaan. Jatkotoimenpiteenä oli ollut vaaratapahtumista informointi tai kehittämistoimenpide.
Lääke- ja nestehoidon vaaratapahtumien ennaltaehkäisyyn tulisi kiinnittää erityistä huomiota ja tehdyistä virheistä tulee ottaa opiksi. Jatkossa olisi hyödyllistä tutkia miten henkilökuntaa voisi motivoida ja kannustaa lääke- ja nestehoidon vaara-tapahtumien ehkäisyyn ja aktiiviseen vaaratapahtumista ilmoittamiseen
Tutkimustulosten mukaan ilmoitetuista lääke- ja nestehoidon vaaratapahtumista suurimman luokan muodostivat kirjaamisvirheet (31 %). Niiden lisäksi muodos-tettiin yhdeksän muuta luokkaa sekä vielä yksi luokka, johon kuuluivat ilmoituk-set, jotka eivät sisällöltään kuuluneet lääke- ja nestehoidon piiriin. Ilmoittajien näkemyksistä vaaratapahtumien syntyyn vaikuttaneista asioista muodostettiin ana-lyysissa kahdeksan luokkaa sekä yhdeksäntenä luokka, johon kuuluivat ilmoituk-set, joissa ei ollut kuvattu ilmoittajan näkemystä vaaratapahtumien syntyyn vai-kuttaneista tekijöistä. Ilmoittajien näkemyksistä vaaratapahtumien syntyyn vaikut-taneista tekijöistä kirjaamisvirheet muodostivat suurimman luokan (17 %). Vaara-tapahtumailmoituksista alle kolmasosassa ilmoittaja oli tehnyt ehdotuksen vaara-tapahtumien ehkäisyksi jatkossa. Vaaratapahtumien jälkeen tehdyt jatkotoimenpi-teet luokiteltiin kahteen luokkaan. Jatkotoimenpiteenä oli ollut vaaratapahtumista informointi tai kehittämistoimenpide.
Lääke- ja nestehoidon vaaratapahtumien ennaltaehkäisyyn tulisi kiinnittää erityistä huomiota ja tehdyistä virheistä tulee ottaa opiksi. Jatkossa olisi hyödyllistä tutkia miten henkilökuntaa voisi motivoida ja kannustaa lääke- ja nestehoidon vaara-tapahtumien ehkäisyyn ja aktiiviseen vaaratapahtumista ilmoittamiseen