Kivunhoidon kirjaaminen terveyskeskuksen sairaalassa : Retrospektiivinen asiakirja-analyysi hoitajien kivunhoidon kirjaamisesta
Holopainen, Outi; Kantonen, Tuomas (2010)
Holopainen, Outi
Kantonen, Tuomas
Turun ammattikorkeakoulu
2010
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201103082920
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201103082920
Tiivistelmä
Hoitotyön kirjaamisen viimeisin suurin muutos on ollut siirtyminen sähköiseen kirjaamiseen. Sähköisen kirjaamisen tulee tapahtua rakenteisesti ja systemaattisesti. Uuden kirjaamismallin tarkoituksena on yhtenäistää kirjaamista kansallisesti ja eri ammattiryhmien välillä sekä parantaa hoidon laatua ja jatkuvuutta.
Aiemmissa kivunhoidon kirjaamista käsittelevissä tutkimuksissa on todettu puutteita kirjaamisessa. Parhaiten kirjataan lääkkeellinen kivunhoito. Kivun arviointia, kivunhoidon perustelua ja hoidon vaikuttavuutta kirjataan niukasti.
Opinnäytetyö on osa eNNI –hanketta, jonka tarkoituksena on kehittää hoitotyön kirjaamista. Opinnäytetyössä tutkitaan erään terveyskeskuksen sairaalan kivunhoidon kirjaamisen toteutumista. Tarkoituksena oli kartoittaa tutkittavan yksikön kivunhoidon kirjaamisen nykytila.
Tutkimus toteutettiin retrospektiivisellä asiakirja-analyysillä. Asiakirjoista haettiin vastauksia teoreettisesta viitekehyksestä luotuihin kysymyksiin kivunhoidon kirjaamisesta. Puolen vuoden ajanjaksolta valittiin satunnaistetusti kaksi vuorokautta, jolloin saatiin analysoitavaksi 59 asiakirjaa.
Tutkimustulokset olivat samansuuntaisia aiempien tutkimustulosten kanssa. Kivusta tai kivuttomuudesta oli merkintä vajaassa kolmanneksessa asiakirjoista. Parhaiten kirjataan annettu lääke ja sen määrä, antotapa sekä antoajankohta. Harvoin kirjataan yksilöllinen ja lääkkeetön kivunhoito sekä kivunhoidon arviointi. Kivun kuvailua ja kivunhoidon vaikuttavuutta kirjataan hyvin harvoin. Perusteluja käytetystä hoitomenetelmästä ei kirjata lainkaan. Yleisesti ottaen kivunhoidon kirjaaminen on melko heikkoa ja rakenteinen, systemaattinen kirjaaminen ei toteudu sille asetetuin kriteerein.
Aiemmissa kivunhoidon kirjaamista käsittelevissä tutkimuksissa on todettu puutteita kirjaamisessa. Parhaiten kirjataan lääkkeellinen kivunhoito. Kivun arviointia, kivunhoidon perustelua ja hoidon vaikuttavuutta kirjataan niukasti.
Opinnäytetyö on osa eNNI –hanketta, jonka tarkoituksena on kehittää hoitotyön kirjaamista. Opinnäytetyössä tutkitaan erään terveyskeskuksen sairaalan kivunhoidon kirjaamisen toteutumista. Tarkoituksena oli kartoittaa tutkittavan yksikön kivunhoidon kirjaamisen nykytila.
Tutkimus toteutettiin retrospektiivisellä asiakirja-analyysillä. Asiakirjoista haettiin vastauksia teoreettisesta viitekehyksestä luotuihin kysymyksiin kivunhoidon kirjaamisesta. Puolen vuoden ajanjaksolta valittiin satunnaistetusti kaksi vuorokautta, jolloin saatiin analysoitavaksi 59 asiakirjaa.
Tutkimustulokset olivat samansuuntaisia aiempien tutkimustulosten kanssa. Kivusta tai kivuttomuudesta oli merkintä vajaassa kolmanneksessa asiakirjoista. Parhaiten kirjataan annettu lääke ja sen määrä, antotapa sekä antoajankohta. Harvoin kirjataan yksilöllinen ja lääkkeetön kivunhoito sekä kivunhoidon arviointi. Kivun kuvailua ja kivunhoidon vaikuttavuutta kirjataan hyvin harvoin. Perusteluja käytetystä hoitomenetelmästä ei kirjata lainkaan. Yleisesti ottaen kivunhoidon kirjaaminen on melko heikkoa ja rakenteinen, systemaattinen kirjaaminen ei toteudu sille asetetuin kriteerein.