Laadukkaan kirjaamisen lähtökohdat : opas terveydenhuollon ammattilaisille
Luukkainen, Päivi; Mäkelä, Piia (2011)
Luukkainen, Päivi
Mäkelä, Piia
Diakonia-ammattikorkeakoulu
2011
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2011112415346
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2011112415346
Tiivistelmä
TIIVISTELMÄ
Luukkainen Päivi & Mäkelä, Piia. Laadukkaan kirjaamisen lähtökohdat, opas terveydenhuollon ammattihenkilöille. Pieksämäki, syksy 2011 sivuja 84, liitteitä 2. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Itä Pieksämäki. Hoitotyön koulutusohjelma, Sairaanhoitaja (AMK).
Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa käsikirjamainen opas Pieksämäen sairaalan akuuttiosaston hoitotyön tekijöille rakenteisesta kirjaamisesta. Akuuttiosastolla hoidetaan sisätauti- (SIS) ja vuodeosastopaikoilla (VOS) olevia potilaita. Opas käsittelee vuodeosastopaikoilla olevia ikääntyneitä potilaita. Oppaan tarkoituksena on tukea osaston hoitohenkilökunnan siirtymistä sähköiseen rakenteiseen kirjaamiseen. Tämän lisäksi oppaasta on apua hoitotyön opiskelijoille ja sijaisille.
Opinnäytetyö koostuu oppaasta ja kirjallisesta raportista. Kirjallisessa raportissa käydään läpi teoriaa sähköisestä rakenteisesta kirjaamisesta sekä oppaan tekoprosessia. Oppaassa käsittelemme laadukkaan kirjaamisen lähtökohtia, hoitoprosessin etenemisen kuvausta sekä FinCC-luokitukseen perustuvia komponentteja. Olemme koostaneet oppaan teoria- ja tutkimustietoon pohjautuen.
Hoidon prosessin kuvaus sisältää hoitotyön ydintiedot, jotka ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminto ja hoidon tulos. Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen tarkoittaa potilaan hoidon kuvaamista sähköisiin potilastietojärjestelmiin hoidollisen päätöksenteon vaiheiden mukaisesti. Päätöksentekovaiheet rakentuvat hoidon tarpeen määrittelystä, hoidon suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista. Sähköiseen hoitosuunnitelmaan kirjataan FinCC-luokituksen komponenttien avulla hoidon tarveluokitus (SHTaL), hoitotyön toimintoluokitus (SHToL) ja hoidon tulosluokitus (SHTuL). Nämä muodostavat yhdessä hoitotyön kirjaamisen rakenteen.
Saimme suullisen palautteen akuuttiosaston osastonhoitajalta ja työelämän edustajalta. Lisäksi jätimme osastolle vapaamuotoisen kyselylomakkeen oppaan arviointia varten. Oppaan asiasisältö vastasi työelämän tarpeita. Opas arvioitiin selkeäksi ja väreiltään osastolle sopivaksi. Kuitenkin suullisen palautteen perusteella opas olisi voinut olla lyhyempi.
Asiasanat: sähköiset asiakirjat, prosessikirjoittaminen, hoitotyö, toimintakyky, ikääntyminen
Luukkainen Päivi & Mäkelä, Piia. Laadukkaan kirjaamisen lähtökohdat, opas terveydenhuollon ammattihenkilöille. Pieksämäki, syksy 2011 sivuja 84, liitteitä 2. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Itä Pieksämäki. Hoitotyön koulutusohjelma, Sairaanhoitaja (AMK).
Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa käsikirjamainen opas Pieksämäen sairaalan akuuttiosaston hoitotyön tekijöille rakenteisesta kirjaamisesta. Akuuttiosastolla hoidetaan sisätauti- (SIS) ja vuodeosastopaikoilla (VOS) olevia potilaita. Opas käsittelee vuodeosastopaikoilla olevia ikääntyneitä potilaita. Oppaan tarkoituksena on tukea osaston hoitohenkilökunnan siirtymistä sähköiseen rakenteiseen kirjaamiseen. Tämän lisäksi oppaasta on apua hoitotyön opiskelijoille ja sijaisille.
Opinnäytetyö koostuu oppaasta ja kirjallisesta raportista. Kirjallisessa raportissa käydään läpi teoriaa sähköisestä rakenteisesta kirjaamisesta sekä oppaan tekoprosessia. Oppaassa käsittelemme laadukkaan kirjaamisen lähtökohtia, hoitoprosessin etenemisen kuvausta sekä FinCC-luokitukseen perustuvia komponentteja. Olemme koostaneet oppaan teoria- ja tutkimustietoon pohjautuen.
Hoidon prosessin kuvaus sisältää hoitotyön ydintiedot, jotka ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminto ja hoidon tulos. Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen tarkoittaa potilaan hoidon kuvaamista sähköisiin potilastietojärjestelmiin hoidollisen päätöksenteon vaiheiden mukaisesti. Päätöksentekovaiheet rakentuvat hoidon tarpeen määrittelystä, hoidon suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista. Sähköiseen hoitosuunnitelmaan kirjataan FinCC-luokituksen komponenttien avulla hoidon tarveluokitus (SHTaL), hoitotyön toimintoluokitus (SHToL) ja hoidon tulosluokitus (SHTuL). Nämä muodostavat yhdessä hoitotyön kirjaamisen rakenteen.
Saimme suullisen palautteen akuuttiosaston osastonhoitajalta ja työelämän edustajalta. Lisäksi jätimme osastolle vapaamuotoisen kyselylomakkeen oppaan arviointia varten. Oppaan asiasisältö vastasi työelämän tarpeita. Opas arvioitiin selkeäksi ja väreiltään osastolle sopivaksi. Kuitenkin suullisen palautteen perusteella opas olisi voinut olla lyhyempi.
Asiasanat: sähköiset asiakirjat, prosessikirjoittaminen, hoitotyö, toimintakyky, ikääntyminen