Vaaratapahtumailmoitusten aiheet ja jatkotoimenpiteet päiväkirurgian yksikössä vuodesta 2007 - toukokuuhun 2011
Ojalehto, Annulea; Huikari, Erja (2011)
Ojalehto, Annulea
Huikari, Erja
Vaasan ammattikorkeakoulu
2011
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2011120116731
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2011120116731
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyönä tehdyn tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla vaaratapahtumailmoitusten aiheita ja niiden perusteella tehtyjä jatkotoimenpiteitä päiväkirurgian yksikössä. Tutkimuksen tavoitteena oli tuottaa tietoa, jonka avulla päiväkirurgian yksikön henkilökunta voi kehittää potilasturvallisuutta. Tutkimusaineisto koostui vuodesta 2007 – toukokuuhun 2011 tehdyistä vaaratapahtumailmoituksista, jotka oli kirjattu HaiPro-raportointijärjestelmään. Aineisto koostui 55 vaaratapahtumasta. Tutkimusaineiston analyysi suoritettiin induktiivisen sisällön analyysin avulla. Tutkimusaineisto analysoitiin erikseen vuosilta 2007-2008 ja 2009–toukokuuhun 2011 kohdeorganisaation pyynnöstä.
Vuosina 2007-2008 päiväkirurgian yksikössä ilmoitettiin yleisimmin lääkitysturvallisuuteen liittyviä vaaratapahtumia (25 %), tuolloin yleisin suunniteltu jatkotoimenpide oli käsittely tulevissa kokoontumisissa ja yleisin toteutunut jatkotoimenpide oli yhteydenotto yhteistyötahoihin. Vuosien 2007-2008 aineistossa läheltä piti –tapahtumien osuus oli 63 %. Suunniteltu jatkotoimenpide tarkoitti sellaista suunnitelmaa, jonka toteutumasta ei ollut kuvausta.
Vuodesta 2009 - toukokuuhun 2011 yleisimmät ilmoitetut vaaratapahtumat liittyivät tiedonkulkuun (27 %), tuolloin yleisin suunniteltu jatkotoimenpide oli käsittely tulevissa kokoontumisissa ja yleisin toteutunut jatkotoimenpide oli asian käsittely kokoontumisissa. Vuosien 2009 - toukokuu 2011 aineistossa läheltä piti -tapahtumien osuus oli 50 %.
Vaaratapahtumailmoituksia oli tehty melko vähän vuosina 2007 - toukokuuhun 2011. Sitä ei tiedetä, oliko kaikista tapahtuneista vaaratapahtumista tehty ilmoitusta. Vaaratapahtumien ilmoittamiseen tulisikin kiinnittää huomiota potilasturvallisuuden edistämiseksi. Jatkotutkimusaiheeksi ehdotetaan tutkimusta, jossa selvitetään hoitohenkilökunnan käsityksiä siitä millaisista asioista vaaratapahtumailmoitus tulisi tehdä ja millaisilla asioilla vaaratapahtumailmoitusten tekemistä voitaisiin aktivoida.
Vuosina 2007-2008 päiväkirurgian yksikössä ilmoitettiin yleisimmin lääkitysturvallisuuteen liittyviä vaaratapahtumia (25 %), tuolloin yleisin suunniteltu jatkotoimenpide oli käsittely tulevissa kokoontumisissa ja yleisin toteutunut jatkotoimenpide oli yhteydenotto yhteistyötahoihin. Vuosien 2007-2008 aineistossa läheltä piti –tapahtumien osuus oli 63 %. Suunniteltu jatkotoimenpide tarkoitti sellaista suunnitelmaa, jonka toteutumasta ei ollut kuvausta.
Vuodesta 2009 - toukokuuhun 2011 yleisimmät ilmoitetut vaaratapahtumat liittyivät tiedonkulkuun (27 %), tuolloin yleisin suunniteltu jatkotoimenpide oli käsittely tulevissa kokoontumisissa ja yleisin toteutunut jatkotoimenpide oli asian käsittely kokoontumisissa. Vuosien 2009 - toukokuu 2011 aineistossa läheltä piti -tapahtumien osuus oli 50 %.
Vaaratapahtumailmoituksia oli tehty melko vähän vuosina 2007 - toukokuuhun 2011. Sitä ei tiedetä, oliko kaikista tapahtuneista vaaratapahtumista tehty ilmoitusta. Vaaratapahtumien ilmoittamiseen tulisikin kiinnittää huomiota potilasturvallisuuden edistämiseksi. Jatkotutkimusaiheeksi ehdotetaan tutkimusta, jossa selvitetään hoitohenkilökunnan käsityksiä siitä millaisista asioista vaaratapahtumailmoitus tulisi tehdä ja millaisilla asioilla vaaratapahtumailmoitusten tekemistä voitaisiin aktivoida.