Rakenteinen kirjaaminen sisätautiosastoilla 2008-2011
Kuuttila, Anu; Ruohonen, Jenni; Sandholm, Sini (2011)
Kuuttila, Anu
Ruohonen, Jenni
Sandholm, Sini
Turun ammattikorkeakoulu
2011
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201203052804
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201203052804
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyön tarkoitus oli selvittää hoitotyön kirjaamisen tilaa tällä hetkellä ja kuvata rakenteisen kirjaamisen kehittymistä sisätautiosastoilla. Tavoitteena oli selvittää miten rakenteinen kirjaamismalli on jalkautunut sisätautiosastoille ja tuottaa uutta tietoa rakenteisen kirjaamisen kehittymisestä.
Opinnäytetyö on osa Turun sosiaali- ja terveystoimen (SoTe) HoiDok -hanketta, jonka tarkoituksena on parantaa kirjaamisen laatua ja yhtenäistää kirjaamiskäytäntöä, parantaa hoitotyön laatua, saada laadukas hoitotyö näkyväksi hoitotyön kirjaamisessa sekä saada hoitotyön johtamisen perustiedostoon laadukasta tietoa. Hanke toteutetaan vuosina 2008–2011 SoTen eri toimialueilla. Opinnäytetyö on vuonna 2011 tehtävää kirjaamisen tilan loppumittausta sisätautiosastoilla.
Tutkimus on kvantitatiivinen tutkimus ja aineisto saatiin valmiina. Tämän tutkimuksen otos otettiin systemaattisella satunnaisotantamenetelmällä. Hoitokertomukset analysoitiin deduktiivisella sisällönanalyysilla, jonka lähtökohtana ovat aikaisempi teoria ja teoreettiset käsitteet. Tämän jälkeen saadut tiedot syötettiin SPSS-ohjelman versioon 19.0. Lopuksi kirjoitettiin tulokset ja johtopäätökset sekä pohdittiin kirjaamisen kehittämiskohteita.
Seurantatutkimuksen loppumittauksessa ilmeni, että kirjaaminen monilta osin ei ole lähtenyt kehittymään parempaan suuntaan. Useassa tutkitussa kirjauksessa on menty jopa huonompaan suuntaan. Hoitotyön prosessin mukainen kirjaaminen on hoitojakson alkaessa ollut huolellisempaa, kun taas tietojen päivittäminen hoitojakson aikana on ollut vähäistä. Potilaiden voimavaroiksi oli kirjauksissa mainittu yleisimmin omaiset. Tästä huolimatta omaisten antamien tietojen kirjaaminen on ollut vähäistä. Ohjauksen kirjaaminen oli tutkimuksen tulosten mukaan puutteellista, vaikka se on mennyt parempaan suuntaan. Hoitotyön tavoitteiden kirjaaminen on hoitojakson alkaessa kehittynyt paremmaksi. Hoitotyön toimintojen määrä hoitosuunnitelmassa on kolminkertaistunut kolmen vuoden aikana. Jatkohoidon kirjaaminen hoitosuunnitelmaan lisääntyi lähes puolella.
Opinnäytetyö on osa Turun sosiaali- ja terveystoimen (SoTe) HoiDok -hanketta, jonka tarkoituksena on parantaa kirjaamisen laatua ja yhtenäistää kirjaamiskäytäntöä, parantaa hoitotyön laatua, saada laadukas hoitotyö näkyväksi hoitotyön kirjaamisessa sekä saada hoitotyön johtamisen perustiedostoon laadukasta tietoa. Hanke toteutetaan vuosina 2008–2011 SoTen eri toimialueilla. Opinnäytetyö on vuonna 2011 tehtävää kirjaamisen tilan loppumittausta sisätautiosastoilla.
Tutkimus on kvantitatiivinen tutkimus ja aineisto saatiin valmiina. Tämän tutkimuksen otos otettiin systemaattisella satunnaisotantamenetelmällä. Hoitokertomukset analysoitiin deduktiivisella sisällönanalyysilla, jonka lähtökohtana ovat aikaisempi teoria ja teoreettiset käsitteet. Tämän jälkeen saadut tiedot syötettiin SPSS-ohjelman versioon 19.0. Lopuksi kirjoitettiin tulokset ja johtopäätökset sekä pohdittiin kirjaamisen kehittämiskohteita.
Seurantatutkimuksen loppumittauksessa ilmeni, että kirjaaminen monilta osin ei ole lähtenyt kehittymään parempaan suuntaan. Useassa tutkitussa kirjauksessa on menty jopa huonompaan suuntaan. Hoitotyön prosessin mukainen kirjaaminen on hoitojakson alkaessa ollut huolellisempaa, kun taas tietojen päivittäminen hoitojakson aikana on ollut vähäistä. Potilaiden voimavaroiksi oli kirjauksissa mainittu yleisimmin omaiset. Tästä huolimatta omaisten antamien tietojen kirjaaminen on ollut vähäistä. Ohjauksen kirjaaminen oli tutkimuksen tulosten mukaan puutteellista, vaikka se on mennyt parempaan suuntaan. Hoitotyön tavoitteiden kirjaaminen on hoitojakson alkaessa kehittynyt paremmaksi. Hoitotyön toimintojen määrä hoitosuunnitelmassa on kolminkertaistunut kolmen vuoden aikana. Jatkohoidon kirjaaminen hoitosuunnitelmaan lisääntyi lähes puolella.