Lääkehoidon haittatapahtuman syntyyn vaikuttavat tekijät
Utriainen, Suvi (2013)
Utriainen, Suvi
Oulun seudun ammattikorkeakoulu
2013
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201304154436
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201304154436
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyönä toteutetun tutkimuksen toimeksiantaja oli Oulun yliopistollisen sairaalan medisiininen tulosyksikkö. Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla millaisia ovat lääkehoidon haittatapahtumat ja millaiset asiat vaikuttavat lääkehoidon haittatapahtuman syntymiseen. Tutkimuksen tavoitteena oli, että toimeksiantaja saa enemmän tietoa seikoista, jotka vaikuttavat suoraan haittatapahtuman syntyyn. Silloin niihin voidaan puuttua ehkäisevästi.
Tutkimus toteutettiin laadullisella tutkimusmenetelmällä medisiinisen tulosyksikön HaiPro -raporteista. Raporteista analysoitavaksi otettiin lääkkeen määräys- ja jakovirheet vuodelta 2011. Aineisto analysoitiin sisällön analyysillä.
Tämän tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että yleisin haittatapahtuma oli väärä lääkeannos tai vahvuus. Yleisin syy siihen, että haittatapahtuma oli syntynyt, johtui siitä että tiedonkulussa oli tapahtunut katkos. Muut haittatapahtumiin johtaneet syyt olivat: muutokset rutiineissa, poikkeava työtehtävä, sijaistaminen, vajaamiehitys, osasto kuormittunut, raskaasti hoidettavat potilaat, kiire, työskentelytilan rauhattomuus, olemassa olevan tiedon hyödyntämättä jättäminen, huolimattomuus, olettaminen ja muistamattomuus.
Yhteistyökumppanilla on mahdollisuus hyödyntää tuloksia kehittäessään lääkehoidon toimivuutta haittatapahtumien minimoimiseksi. Mahdollinen jatkotutkimus voisi käsitellä HaiPro-raporttien hyödynnettävyyttä potilasturvallisuutta parantavana tekijänä.
Tutkimus toteutettiin laadullisella tutkimusmenetelmällä medisiinisen tulosyksikön HaiPro -raporteista. Raporteista analysoitavaksi otettiin lääkkeen määräys- ja jakovirheet vuodelta 2011. Aineisto analysoitiin sisällön analyysillä.
Tämän tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että yleisin haittatapahtuma oli väärä lääkeannos tai vahvuus. Yleisin syy siihen, että haittatapahtuma oli syntynyt, johtui siitä että tiedonkulussa oli tapahtunut katkos. Muut haittatapahtumiin johtaneet syyt olivat: muutokset rutiineissa, poikkeava työtehtävä, sijaistaminen, vajaamiehitys, osasto kuormittunut, raskaasti hoidettavat potilaat, kiire, työskentelytilan rauhattomuus, olemassa olevan tiedon hyödyntämättä jättäminen, huolimattomuus, olettaminen ja muistamattomuus.
Yhteistyökumppanilla on mahdollisuus hyödyntää tuloksia kehittäessään lääkehoidon toimivuutta haittatapahtumien minimoimiseksi. Mahdollinen jatkotutkimus voisi käsitellä HaiPro-raporttien hyödynnettävyyttä potilasturvallisuutta parantavana tekijänä.