HaiPro vaaratapahtumailmoitukset lääke- ja nestehoidossa : KSSHP:n Päivystys- ja infektio-osastolla
Hämäläinen, Sini (2013)
Hämäläinen, Sini
Mikkelin ammattikorkeakoulu
2013
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2013111417022
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2013111417022
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää millaisia vaaratapahtumia Keski-Suomen sairaanhoito-piirin Keski-Suomen keskussairaalan Päivystys- ja infektio-osastolla on raportoitu vuosina 2007- 2011 lääke- ja nestehoidon sekä verensiirtojen osalta. Lisäksi tarkoituksena oli selvittää vaaratapahtumaan johtaneita syitä ja tuoda tietoa osaston henkilökunnalle tapahtuneista vaaratapahtumista. Opinnäytetyö oli Päivystys- ja infektio-osaston toimeksi antama ja sen tuloksia voidaan hyödyntää laajemminkin tarkasteltaessa lääke- ja nestehoidossa tapahtuvia vaaratapahtumia ja turvallista lääkehoitoa kehitettäessä. Vaaratapahtumia tarkasteltiin erityisesti potilasturvallisuuden näkökulmasta.
Lääkehoidon epäkohtiin ja lääkehoitopoikkeamien esiintymiseen on viime aikoina alettu kiinnittää aikaisempaa enemmän huomiota. Lääkehoidon osaamisen kehittäminen osana potilasturvallisuuden parantamista on osa Keski-Suomen sairaanhoitopiirin hoitotyön strategiaa vuosille 2011–2013. Olennaisena osana sairaanhoitopiirin kehittämistä on HaiPro -vaaratapahtumien raportointityökalu. Vaaratapahtumien raportointi sekä käsittely virheistä oppii –menetelmällä tuo esiin lääke- ja nestehoidossa tapahtuvia virheitä ja läheltä piti –tilanteita, ja parantaa mahdollisuutta vastaavien tapahtumien ennaltaehkäisyyn jatkossa.
Opinnäytetyön tutkimusote on kvantitatiivinen. Aineisto kerättiin lääke- ja nestehoitoa sekä verensiirtoja koskevista HaiPro -vaaratapahtumailmoituksista vuosilta 2007–2011. Tutkimus on kokonaistutkimus (N=368). Aineisto analysoitiin käyttämällä SPSS 18.0 for Windows –tilasto-ohjelmalla käyttäen ristiintaulukointia ja khiin neliö - testiä. Yksityiskohtaisemman tiedon saamiseksi vaaratapahtumien syy-seuraussuhteista ilmoituslomakkeet käytiin läpi sisällön erittelyä käyttäen ja saatu tieto kerättiin tilastotaulukoksi. Vaaratapahtumat kuvattiin fraaseina, joiden lukumäärät laskettiin yhteen ja taulukoitiin.
Yleisimmät vaaratapahtumat lääke- ja nestehoidossa sekä verensiirroissa olivat anto-, jako-, määräys- tai kirjaamisvirheitä. Suurin osa, yli 60% virheistä tapahtuu potilaalle (n= 221). Eniten virheitä tapahtui ajan-kohdallisesti aamuvuoron aikana. Hankalimmissa vaaratapahtumissa virhe oli tapahtunut jo määräysvaiheessa ja edennyt läpi lääkehoidon prosessin ja asia huomattiin vasta jälkikäteen. 55 %:ssa vaaratapahtumista ei koitunut potilaalle haittaa. Haitoista suurin osa oli lieviä. Vaaratapahtumat tiesivät yleensä lisätyötä potilasta hoitavalle henkilökunnalle ja joissakin tapauksissa pidentynyttä hoitojaksoa potilaalle. Sairaanhoitaja oli yleisimmin se, joka vaaratapahtuman huomaa ja raportoi.
Työn tulokset käydään läpi Päivystys- ja infektio-osaston henkilökunnan kanssa yhteisellä osastotunnilla. Osastotunnilla pohditaan yhteisiä toimintatapoja, joilla lääke- ja nestehoidossa sekä verensiirroissa tapahtuvia vaaratapahtumia voitaisiin ehkäistä. Tuloksia voidaan hyödyntää laajemminkin tarkasteltaessa lääke- ja nestehoidossa tapahtuvia vaaratapahtumia ja turvallista lääkehoitoa kehitettäessä. Jatkossa olisi hyödyllistä tutkia vaaratapahtumia alueellisesti ja kansallisesti systemaattisemman tiedon saamiseksi.
Lääkehoidon epäkohtiin ja lääkehoitopoikkeamien esiintymiseen on viime aikoina alettu kiinnittää aikaisempaa enemmän huomiota. Lääkehoidon osaamisen kehittäminen osana potilasturvallisuuden parantamista on osa Keski-Suomen sairaanhoitopiirin hoitotyön strategiaa vuosille 2011–2013. Olennaisena osana sairaanhoitopiirin kehittämistä on HaiPro -vaaratapahtumien raportointityökalu. Vaaratapahtumien raportointi sekä käsittely virheistä oppii –menetelmällä tuo esiin lääke- ja nestehoidossa tapahtuvia virheitä ja läheltä piti –tilanteita, ja parantaa mahdollisuutta vastaavien tapahtumien ennaltaehkäisyyn jatkossa.
Opinnäytetyön tutkimusote on kvantitatiivinen. Aineisto kerättiin lääke- ja nestehoitoa sekä verensiirtoja koskevista HaiPro -vaaratapahtumailmoituksista vuosilta 2007–2011. Tutkimus on kokonaistutkimus (N=368). Aineisto analysoitiin käyttämällä SPSS 18.0 for Windows –tilasto-ohjelmalla käyttäen ristiintaulukointia ja khiin neliö - testiä. Yksityiskohtaisemman tiedon saamiseksi vaaratapahtumien syy-seuraussuhteista ilmoituslomakkeet käytiin läpi sisällön erittelyä käyttäen ja saatu tieto kerättiin tilastotaulukoksi. Vaaratapahtumat kuvattiin fraaseina, joiden lukumäärät laskettiin yhteen ja taulukoitiin.
Yleisimmät vaaratapahtumat lääke- ja nestehoidossa sekä verensiirroissa olivat anto-, jako-, määräys- tai kirjaamisvirheitä. Suurin osa, yli 60% virheistä tapahtuu potilaalle (n= 221). Eniten virheitä tapahtui ajan-kohdallisesti aamuvuoron aikana. Hankalimmissa vaaratapahtumissa virhe oli tapahtunut jo määräysvaiheessa ja edennyt läpi lääkehoidon prosessin ja asia huomattiin vasta jälkikäteen. 55 %:ssa vaaratapahtumista ei koitunut potilaalle haittaa. Haitoista suurin osa oli lieviä. Vaaratapahtumat tiesivät yleensä lisätyötä potilasta hoitavalle henkilökunnalle ja joissakin tapauksissa pidentynyttä hoitojaksoa potilaalle. Sairaanhoitaja oli yleisimmin se, joka vaaratapahtuman huomaa ja raportoi.
Työn tulokset käydään läpi Päivystys- ja infektio-osaston henkilökunnan kanssa yhteisellä osastotunnilla. Osastotunnilla pohditaan yhteisiä toimintatapoja, joilla lääke- ja nestehoidossa sekä verensiirroissa tapahtuvia vaaratapahtumia voitaisiin ehkäistä. Tuloksia voidaan hyödyntää laajemminkin tarkasteltaessa lääke- ja nestehoidossa tapahtuvia vaaratapahtumia ja turvallista lääkehoitoa kehitettäessä. Jatkossa olisi hyödyllistä tutkia vaaratapahtumia alueellisesti ja kansallisesti systemaattisemman tiedon saamiseksi.