Vaaratapahtumat Vaasan Sosiaali- ja terveysviraston terveyspalveluissa vuosina 2009-2011
Pirttinen, Sari; Pohjavaara, Outi (2013)
Pirttinen, Sari
Pohjavaara, Outi
Vaasan ammattikorkeakoulu
2013
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2013112417955
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2013112417955
Tiivistelmä
HaiPro-raportointityökalu edistää potilasturvallisuutta, koska sen kautta tehdyistä ilmoituksista voidaan oppia. Tämän opinnäytetyönä tehdyn tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla, millaisia vaaratapahtumailmoituksia on tehty Vaasan sosiaali- ja terveyspalveluissa vuosina 2009-2011. Tutkimusaineisto koostui 81 vaaratapahtumailmoituksesta, jotka oli tehty HaiPro-raportointityökalun kautta. Aineiston analysoinnissa käytettiin kvalitatiivista ja kvantitatiivista lähestymistapaa. Kvalitatiivinen tutkimusaineisto analysoitiin sisällön analyysin avulla. Kvantitatiivinen aineisto oli valmiiksi analysoitu ja tulostettu tutkimuksen kohdeorganisaatiossa ja tästä tulosteesta poimittiin keskeiset tiedot raportoitaviksi.
Tutkimustulosten mukaan eniten raportoituja vaaratapahtumia olivat lääkehoitoon sekä tiedonkulkuun ja -hallintaan liittyvät vaaratapahtumat. Läheltä piti -tapahtumia oli 36,7 % ja potilaalle tapahtuneita haittatapahtumia oli 63,3 % kaikista ilmoitetuista vaaratapahtumista. Vaaratapahtumiin johtavia syitä olivat muun muassa kiire, huolimattomuus ja kommunikaatiokatkokset. Vaaratapahtumien seurauksina potilaalle aiheutui lisätutkimuksia ja hoidon viivästymistä. Vaaratapahtumista 18,9 %:ssa ei aiheutunut haittaa potilaalle tai haitta oli lievä 16,7 %:ssa. Kuitenkin puolet ilmoituksista oli sellaisia, joissa tätä tietoa ei ollut annettu. Huolellisuuden lisääminen oli ilmoittajien eniten ehdottama kehittämistoimenpide. Yksiköissä kehittämistoimenpiteiksi eniten oli ilmoitettu keskustelua ja informointia tapahtuneesta (71,6 %).
Tutkimuksen johtopäätöksinä voidaan todeta, että haittatapahtumia ilmoitettiin enemmän kuin läheltä piti -tapahtumia sekä se, että suurin osa vaaratapahtumista ei aiheuttanut merkittävää haittaa potilaalle. Jatkotutkimusaiheeksi ehdotetaan eri ammattiryhmien välisen tiedonkulun tarkastelua potilasturvallisuuden näkökulmasta.
Tutkimustulosten mukaan eniten raportoituja vaaratapahtumia olivat lääkehoitoon sekä tiedonkulkuun ja -hallintaan liittyvät vaaratapahtumat. Läheltä piti -tapahtumia oli 36,7 % ja potilaalle tapahtuneita haittatapahtumia oli 63,3 % kaikista ilmoitetuista vaaratapahtumista. Vaaratapahtumiin johtavia syitä olivat muun muassa kiire, huolimattomuus ja kommunikaatiokatkokset. Vaaratapahtumien seurauksina potilaalle aiheutui lisätutkimuksia ja hoidon viivästymistä. Vaaratapahtumista 18,9 %:ssa ei aiheutunut haittaa potilaalle tai haitta oli lievä 16,7 %:ssa. Kuitenkin puolet ilmoituksista oli sellaisia, joissa tätä tietoa ei ollut annettu. Huolellisuuden lisääminen oli ilmoittajien eniten ehdottama kehittämistoimenpide. Yksiköissä kehittämistoimenpiteiksi eniten oli ilmoitettu keskustelua ja informointia tapahtuneesta (71,6 %).
Tutkimuksen johtopäätöksinä voidaan todeta, että haittatapahtumia ilmoitettiin enemmän kuin läheltä piti -tapahtumia sekä se, että suurin osa vaaratapahtumista ei aiheuttanut merkittävää haittaa potilaalle. Jatkotutkimusaiheeksi ehdotetaan eri ammattiryhmien välisen tiedonkulun tarkastelua potilasturvallisuuden näkökulmasta.