Hoitotyön kirjaamisen kehittämisprojekti peruspalvelukeskus Oivan vuodeosastoilla
Suuronen, Nina (2015)
Suuronen, Nina
Laurea-ammattikorkeakoulu
2015
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201503022687
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201503022687
Tiivistelmä
Suomessa potilaan hoidon järjestämiseen, suunnitteluun, toteuttamiseen, hoidon arvioimiseen ja jatkuvuuteen liittyen tehdään lain velvoittamana potilasasiakirjamerkintöjä. Potilasasiakirjoihin tehtävistä merkinnöistä ja potilasasiakirjojen säilyttämiseen liittyvistä vaatimuksista on tarkoin säädelty usein eri laein, asetuksin, ohjein ja suosituksin. Potilasasiakirjoihin merkintöjä tekevien ammattilaisten toimintaa ohjaavat lakien lisäksi potilaan parhaan mahdollisen hoidon tavoite sekä ammattieettiset periaatteet. Potilaskertomusten siirryttyä sähköiseen muotoon on valtakunnallisesti sovittu yhtenäisistä potilaskertomukseen kirjattavien tietojen rakenteista tietojen siirrettävyyden, keskitetyn arkistoinnin ja eri potilastietojärjestelmissä käyttämisen mahdollistamisen vuoksi.
Peruspalvelukeskus Oivan hoitotyön kirjaamisen kehittämisprojektin tarkoituksena oli selvittää ja kuvata peruspalvelukeskus Oivan neljän vuodeosaston nykytilaa kirjaamiskäytäntöjen ja sisältöjen osalta. Lisäksi tarkoituksena oli verrata saatua tietoa kansallisiin hoitotyön kirjaamisen ohjeisiin ja suosituksiin. Kehittämistyön tavoitteena oli yhtenäistää neljän vuodeosaston kirjaamiskäytännöt.
Kehittämistyön menetelmänä käytettiin juurruttamista. Juurruttamisen tiedonkeruumenetelminä käytettiin sisällönanalyysia ja määrällistä tutkimusta. Havaitut kehittämiskohteet vuodeosastojen hoitotyön kirjaamisessa olivat otsikoiden ja komponenttien käyttö, hoitosuunnitelmien kirjaaminen sekä hoitoprosessin vaiheiden mukainen kirjaaminen. Kirjaamisen kehittämistyötä varten perustettiin työryhmä, jonka jäsenet jalkauttivat uutta tietoa omiin yksiköihinsä. Kehittämistoimenpiteet olivat pienimuotoisia koulutuksia.
Kirjaamisen kehittämisprojektin avulla vuodeosastojen hoitotyön kirjaamisen nykytila kartoitettiin, kehittämistarve otsikoinnissa, hoitosuunnitelmien kirjaamisessa ja hoitoprosessin mukaisessa kirjaamisessa osoitettiin ja käytännön kehittämistyö kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämiseksi käynnistettiin. Tehty kirjaamisen jälkikartoitus osoitti, ettei kirjaamistapa ole vielä täysin yhtenäinen, mutta FinCC-luokituskokonaisuuden mukaisten hoitotyön toiminnot -otsikon komponenttien käytössä havaittiin tapahtuneen muutosta yhtenäisempään suuntaan.
Juurruttaminen ja kirjaamisen kehittäminen vuodeosastoilla jatkuu. Jatkokehittämistarpeita ovat muun muassa hoitoprosessin vaiheiden mukaisen kirjaamisen ja hoitosuunnitelmien jälkikartoitusten tekeminen sekä hoitotyön kirjaamisen kansallisen mallin mukaisten lisäkoulutustarpeiden arvioiminen. Kehittämistyön lopputuotoksena on muodostettu peruspalvelukeskus Oivan vuodeosastoille yhteinen hoitotyön kirjaamisen ohjeistus. Ohjeistus on kansallisen kirjaamismallin raamittama ja se on tarkoitettu kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämiseksi ja juurruttamisen välineeksi.
Peruspalvelukeskus Oivan hoitotyön kirjaamisen kehittämisprojektin tarkoituksena oli selvittää ja kuvata peruspalvelukeskus Oivan neljän vuodeosaston nykytilaa kirjaamiskäytäntöjen ja sisältöjen osalta. Lisäksi tarkoituksena oli verrata saatua tietoa kansallisiin hoitotyön kirjaamisen ohjeisiin ja suosituksiin. Kehittämistyön tavoitteena oli yhtenäistää neljän vuodeosaston kirjaamiskäytännöt.
Kehittämistyön menetelmänä käytettiin juurruttamista. Juurruttamisen tiedonkeruumenetelminä käytettiin sisällönanalyysia ja määrällistä tutkimusta. Havaitut kehittämiskohteet vuodeosastojen hoitotyön kirjaamisessa olivat otsikoiden ja komponenttien käyttö, hoitosuunnitelmien kirjaaminen sekä hoitoprosessin vaiheiden mukainen kirjaaminen. Kirjaamisen kehittämistyötä varten perustettiin työryhmä, jonka jäsenet jalkauttivat uutta tietoa omiin yksiköihinsä. Kehittämistoimenpiteet olivat pienimuotoisia koulutuksia.
Kirjaamisen kehittämisprojektin avulla vuodeosastojen hoitotyön kirjaamisen nykytila kartoitettiin, kehittämistarve otsikoinnissa, hoitosuunnitelmien kirjaamisessa ja hoitoprosessin mukaisessa kirjaamisessa osoitettiin ja käytännön kehittämistyö kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämiseksi käynnistettiin. Tehty kirjaamisen jälkikartoitus osoitti, ettei kirjaamistapa ole vielä täysin yhtenäinen, mutta FinCC-luokituskokonaisuuden mukaisten hoitotyön toiminnot -otsikon komponenttien käytössä havaittiin tapahtuneen muutosta yhtenäisempään suuntaan.
Juurruttaminen ja kirjaamisen kehittäminen vuodeosastoilla jatkuu. Jatkokehittämistarpeita ovat muun muassa hoitoprosessin vaiheiden mukaisen kirjaamisen ja hoitosuunnitelmien jälkikartoitusten tekeminen sekä hoitotyön kirjaamisen kansallisen mallin mukaisten lisäkoulutustarpeiden arvioiminen. Kehittämistyön lopputuotoksena on muodostettu peruspalvelukeskus Oivan vuodeosastoille yhteinen hoitotyön kirjaamisen ohjeistus. Ohjeistus on kansallisen kirjaamismallin raamittama ja se on tarkoitettu kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämiseksi ja juurruttamisen välineeksi.