Tiedonkulkuun liittyvät vaaratapahtumat potilasturvallisuuden haasteena : Erään kaupungin Haipro-ilmoitukset vuosina 2010 ja 2013
Piiroinen, Linda; Aalto, Iida (2015)
Piiroinen, Linda
Aalto, Iida
Vaasan ammattikorkeakoulu
2015
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201501231545
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201501231545
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyönä tehdyn tutkimuksen tarkoituksena oli verrata vuosina 2010 sekä 2013 erään kaupungin sosiaali- ja terveysvirastossa tehtyjä tiedonkulkuun liittyviä Haipro-ilmoituksia. Vertailun avulla saadaan tietää tiedonkulkuun liittyviä ongelmakohtia ja onko vertailtavien vuosien välillä eroavaisuuksia: tulosten perusteella voidaan antaa organisaatiolle kehittämisehdotuksia tai jatkotutkimusaiheita ongelmakohtien selvittämiseksi ja potilasturvallisuuden parantamiseksi. Opinnäytetyöllä halutaan vaikuttaa sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämiseen. Tutkimusaineisto koostui vuosina 2010 sekä 2013 tehdyistä tiedonkulkuun liittyvistä vaaratapahtumailmoituksista, jotka oli kirjattu Haipro-raportointijärjestelmään. Analysoitavia ilmoituksia oli yhteensä 91. Haipro-ilmoituksen avoimet kysymykset analysoitiin sisällön analyysillä ja suljetut kysymykset SPSS-ohjelmalla.
Työn teoreettinen viitekehys käsittelee potilasturvallisuutta, tiedonkulkua, vaaratapahtumia ja Haipro-raportointijärjestelmää. Teoreettinen viitekehys koostuu hoitotieteellisistä sekä lääketieteellisistä julkaisuista, joita on haettu koti- sekä ulkomaisista tietokannoista. Lähteinä on myös käytetty muuta terveysalan kirjallisuutta. Tieteellisiä artikkeleita etsittiin Arto, Cinahl, JBI, Medic ja Pubmed -tietokannoista.
Vuosina 2010 sekä 2013 suurin osa vaaratapahtumista syntyi suullisessa tiedonkulussa ja viestinnässä. Vaaratapahtumat syntyivät informaatiokatkosten myötä eri yksiköiden välillä tai yksikön sisällä. Toiseksi eniten vaaratapahtumia aiheutui potilastiedon hallinnassa. Vuonna 2010 suurimpana myötävaikuttavana tekijänä vaaratapahtuman syntyyn oli käytettävissä olevan tiedon hyödyntämisen puutteellisuus. Vuonna 2013 kirjallisen kommunikoinnin puutteellisuus tai epäselvyys myötävaikuttivat eniten vaaratapahtumien syntyyn.
Vuosina 2010 sekä 2013 vaaratapahtumista yleisin esiintynyt haitta potilaalle oli virhe lääkehoidossa. Tulosten perusteella riskialttiita tilanteita vaaratapahtumien synnyssä olivat siirrot yksiköiden välillä ja kotiutustilanteet.
Työn teoreettinen viitekehys käsittelee potilasturvallisuutta, tiedonkulkua, vaaratapahtumia ja Haipro-raportointijärjestelmää. Teoreettinen viitekehys koostuu hoitotieteellisistä sekä lääketieteellisistä julkaisuista, joita on haettu koti- sekä ulkomaisista tietokannoista. Lähteinä on myös käytetty muuta terveysalan kirjallisuutta. Tieteellisiä artikkeleita etsittiin Arto, Cinahl, JBI, Medic ja Pubmed -tietokannoista.
Vuosina 2010 sekä 2013 suurin osa vaaratapahtumista syntyi suullisessa tiedonkulussa ja viestinnässä. Vaaratapahtumat syntyivät informaatiokatkosten myötä eri yksiköiden välillä tai yksikön sisällä. Toiseksi eniten vaaratapahtumia aiheutui potilastiedon hallinnassa. Vuonna 2010 suurimpana myötävaikuttavana tekijänä vaaratapahtuman syntyyn oli käytettävissä olevan tiedon hyödyntämisen puutteellisuus. Vuonna 2013 kirjallisen kommunikoinnin puutteellisuus tai epäselvyys myötävaikuttivat eniten vaaratapahtumien syntyyn.
Vuosina 2010 sekä 2013 vaaratapahtumista yleisin esiintynyt haitta potilaalle oli virhe lääkehoidossa. Tulosten perusteella riskialttiita tilanteita vaaratapahtumien synnyssä olivat siirrot yksiköiden välillä ja kotiutustilanteet.