Paula Joutsenlahti
Riina Lappalainen
Sanna Toivomäki

Rintakipupotilaan hoidontarpeen arviointi ja hoito

−	koulutusmateriaalin kehittäminen perustason ensihoitajille

Metropolia Ammattikorkeakoulu
Ensihoitaja AMK
Ensihoidon koulutusohjelma
Opinnäytetyö
13.12.2011

Tekijä(t)
Otsikko

Sivumäärä
Aika	Paula Joutsenlahti, Riina Lappalainen, Sanna Toivomäki
Rintakipupotilaan hoidontarpeen arviointi ja hoito    
- koulutusmateriaalin kehittäminen perustason ensihoitajille
45 sivua + 4 liitettä
13.12.2011	
Tutkinto	Ensihoitaja AMK	
Koulutusohjelma	Ensihoidon koulutusohjelma	
Suuntautumisvaihtoehto	Ensihoito	
Ohjaaja(t)
	Koulutusohjelmavastaava Nea Schohin SH, TtM
Lehtori Iira Lankinen SH, TtM	

Tämä opinnäytetyö on osa Työikäisen sydänpotilaan ja hänen perheensä sekä hoidonantajan ohjaaminen -hanketta. Hankkeen tavoitteena on kehittää sydänpotilaan ja hänen omaisensa saamaa ohjausta sekä hoidonantajan hyviä ohjauskäytänteitä. Hankkeen yhteistyökumppanina sekä aiheen tilaajana toimii Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos (LUP). 

Opinnäytetyön tarkoituksena on kuvata rintakipupotilaan hoidontarpeen arvioinnissa ja hoidossa tarvittavaa osaamista perustason ensihoidossa. Toisena tarkoituksena on kehittää perustason ensihoitajille koulutusmateriaali rintakipupotilaan hoidontarpeen arvioinnista ja hoidosta. 

Tässä opinnäytetyössä rintakipupotilaalla tarkoitetaan henkilöä, joka kokee tuntevansa kipua rintakehän alueella. Rintakipu voi olla sydänperäistä tai ei-sydänperäistä ja se voi olla henkeä uhkaavaa tai ei-henkeä uhkaavaa.

Opinnäytetyössä kuvasimme rintakipupotilaan hoidontarpeen arvioinnissa ja hoidossa tarvittavaa osaamista perustason ensihoidossa. Kehitimme perustason ensihoitajille koulutusmateriaalin rintakipupotilaan hoidontarpeen arvioinnista ja hoidosta.

Keräämiemme tutkimusten mukaan rintakipuisen potilaan hoito perustasolla noudattaa pääasiassa samoja toimintatapoja etiologiasta huolimatta. Kuljetuskiireellisyys vaihtelee rintakivun aiheuttajasta ja potilaan oireiden vaikeusasteen mukaan.

	
Avainsanat	Rintakipu, ensihoito, perustason sairaankuljetus, hoidontarpeen arviointi ja hoito	
Authors
Title

Number of Pages
Date	Paula Joutsenlahti, Riina Lappalainen, Sanna Toivomäki
The Evaluation of Chest Pain Patients` Need for Care and Treatment – The Development of Education Material for Basic Level Paramedics
45 pages + 4 appendices 
13 December 2011

Degree	Bachelor of Health Care	
Degree Programme	Emergency care	
Specialisation 	Emergency care	
Instructors
	Nea Schohin, Degree Programme Manager
Iira Lankinen, Lecturer	

Our study was part of the Working-age heart patient and his family´s and helper´s guiding –project. The aim of this project is develop a heart patient´s and his next-of-kin´s achieved guidance and the best bractices of the care giver. The partner of this project is Länsi-Uusimaa Rescue Department (LUP). 

The purpose of this study was to describe what kind of information does a basic level paramedic need when he/she evaluetes the need for treatment of chest pain patient and when he/she takes care of the patient. The second purpose of our study was to collect training material of the evaluation of chest pain patients` need for care and treatment.

With chest pain patient, we refer to a person who experiences pain in his/her chest. The chest pain is either heart-based or non-heart-based. In this study, we focused on the most common life-threatening and non-life-threatening causes of chest pain.

In this study we described what kind of information does a basic level paramedic need when he/she evaluetes the need for treatment of chest pain patient and when he/she takes care of the patient. We developed training material of the evaluation of chest pain patients` need for care and treatment.

We would like to point out that the treatment of the chest pain patient is mainly the same no matter what caused it. Only the urgency of the transportation depends on the aetiology and severity of the symptoms.

Keywords	Chest pain, emergency treatment, basic level ambulance, evaluation of need for treatment and treatment	

Sisällys

1. Johdanto	1
2. Opinnäytetyön tarkoitus ja tutkimusongelmat	3
3. Opinnäytetyön keskeiset käsitteet	3
4. Tiedonhaku	5
4.1 Kuvaus tiedonhausta	5
5. Rintakipupotilaan hoidontarpeen arvioinnissa ja hoidossa tarvittava osaaminen perustason ensihoidossa	7
6. Rintakipupotilaan hoidontarpeen arviointiin tarvittava tieto	9
6.1	Välitön hoidontarpeen arviointi	9
6.2 Tarkennettu hoidontarpeen arviointi	10
6.2.1 Tutkiminen	11
6.2.2 Haastattelu	12
7. Rintakipupotilaan hoitamiseen tarvittava tieto	17
7.1 Rintakivun näyttäytyminen eri potilasryhmillä	18
7.2 Sydänperäinen rintakipu	20
7.3 Ei-sydänperäinen rintakipu	25
8. Koulutusmateriaalin kehittäminen	31
9. Pohdinta	34
9.1 Luotettavuus ja eettisyys	35
9.2 Johtopäätökset	35
Lähteet	37

Liitteet 
Liite 1. Rintakivun syitä: tyypillisiä löydöksiä 
Liite 2. Perustason toimintaohje Jorvin alueen ensihoidolle rintakivussa
Liite 3. Hakutaulukko
Liite 4. Sisällönanalyysi

1. Johdanto

Sairaankuljetustehtävistä noin 30 % hälytetään akuutin rintakivun vuoksi (Kirby 2006). Rintakivun syynä voi olla sydäninfarkti, jolloin ajoissa annettu oikea hoito voi vähentää sydänlihasvauriota merkittävästi. Rintakipu on yleisin äkkikuolemia ennakoiva oire, joista jopa 70 % tapahtuu kahden ensimmäisen tunnin aikana. (Silfvast 2002: 381.) Sydäninfarktiin sairastuu vuosittain 25 000 suomalaista, joista 13 000 menehtyy tämän seurauksena (Mustajoki 2010).

Väestön ikääntyessä riski kuolla sydän- ja verisuonisairauksiin kasvaa. Tutkitusti alempien sosiaaliryhmien edustajat ja iäkkäät, yli 75-vuotiaat, sairastuvat todennäköisimmin sydän- ja verisuonitauteihin. (Salomaa 2006.) Molemmat potilasryhmät ovat Suomessa hyvin edustettuina. 

Ensihoito on kehittynyt hurjasti viimeisten vuosikymmenten aikana, aikaisemmasta ”happea ja hanaa” -toiminnasta on siirrytty varsin tehokkaaseen kentällä toteutettavaan hoitoon. 1970-luvulla aloitti ympärivuorokauden päivystävä lääkäriambulanssi (Silfvast 2008). 1980-luvulla oli tapana kuljettaa päivystävä terveyskeskuslääkäri potilaan luo ambulanssilla. Tuolloin lääkäreiden ensihoidon osaaminen oli vaihtelevaa. (Kinnunen 2002: 4−5.) Samaan aikaan ruvettiin myös opettamaan keskeisiä ensihoidon toimenpiteitä osalle kiireellisessä ensihoidossa työskenteleville (mm. suoniyhteyden avaus ja intubointi) (Kinnunen 2002: 4−5; Silfvast 2008: 2). 1990-luvulla ensivastetoiminta kehittyi, defibrilaattorin käyttö laajentui perustason sairaankuljettajille sekä palomiehille. Ensihoitajien AMK-koulutus alkoi vuonna 1998 (Silfvast 2008).

Lähitulevaisuudessa ensihoidon kentälle on tulossa suuria muutoksia. Tehyn ja Ensihoitoalan liiton yhteisen työryhmän asiantuntijasihteeri Anna Kukka kehottaa seuraamaan sairaanhoitopiirien palvelutasosuunnitelmia ja niiden edellyttämiä kelpoisuusvaatimuksia. Ensihoitopalvelujen järjestämisvastuun siirtyessä kunnilta sairaanhoitopiireille työtavat tulevat muuttumaan vuoteen 2013 mennessä. Asetus ensihoidosta edellyttää valmiustason nostoa, jonka myötä korostuu henkilöstön koulutus ja osaaminen. (Sajama 2011: 13.)

Lisäksi näyttää siltä, että tulevaisuudessa ihmisten tietotaso tulee kohoamaan, minkä seurauksena myös terveydenhuollon asiakkaat osaavat vaatia ammattilaiselta parempaa osaamista ja palvelua (Metsämuuronen 2000). Tämänkin takia myös perustason sairaankuljetuksessa työskentelevien tulisi päivittää tasaisesti tietojaan.

Ensihoitajien koulutustason noustessa ja tiedon karttumisen myötä myös potilaan hoidon laatu sekä samalla potilasturvallisuus kehittyvät parempaan suuntaan. Potilaan rintakipu tunnistetaan paremmin ja tarkoituksenmukaiseen hoitoon pääsy nopeutuu, mikä puolestaan pienentää vakavampien seurausten mahdollisuutta ja näin ollen myös lisäkustannuksia. Esimerkiksi yksin sydän ja verisuonisairauksien hoidosta aiheutuu vuosittain noin 918 miljoonan euron hoitokustannukset yhteiskunnalle. Se on suunnilleen 17 % kaikista hoitokustannuksista. Työkyvyttömyyden vuoksi taloudellisia menetyksiä tulee arviolta 1,1 miljardia euroa vuodessa. (Suomen Sydänliitto ry 2011)

Tässä opinnäytetyössä rintakipupotilaalla tarkoitetaan henkilöä, joka kokee tuntevansa 
kipua rintakehän alueella. Rintakipu on alkanut spontaanisti, eikä trauman seuraukse
na, joten sydämen tamponaatiota ei käsitellä teoriaosuudessa. Rintakipu ei myöskään 
johdu psyykkisistä syistä eikä rytmihäiriöistä.

Opinnäytetyö on osa Työikäisen sydänpotilaan ja hänen perheensä sekä hoidonantajan ohjaaminen -hanketta. Hankkeen tavoitteena on kehittää sydänpotilaan ja hänen omaisensa saamaa ohjausta sekä hoidonantajan hyviä ohjauskäytänteitä. Yhtenä yhteistyökumppanina sekä kyseenomaisen aiheen tilaajana toimii Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos (LUP). Yhteyshenkilönä LUP:lta toimi Christian Tallberg.  (Lampi 2011.)

Länsi-Uudenmaan pelastuslaitoksella työskentelee yli 400 henkilöä, joista 34 henkilöä ensihoidon puolella (Tilastotietokirja 2010). LUP vastaa alueen kuntien sairaankuljetuksesta ja ensihoidollisista tehtävistä. Pelastuslaitoksen tuottamat palvelut sairaankuljetuksen puolella muodostuvat ensivaste-, perus-, ja hoitotason toiminnasta sekä lääkintäesimiestoiminnasta. LUP kouluttaa henkilöstöään säännöllisesti, jotta työntekijöillä säilyy riittävä tietotaito työtehtävissään. (Palvelutasopäätös 2009-2013.) 
	2. Opinnäytetyön tarkoitus ja tutkimusongelmat

Opinnäytetyön tarkoituksena on kuvata rintakipupotilaan hoidontarpeen arvioinnissa ja hoidossa tarvittavaa osaamista perustason ensihoidossa. Toisena tarkoituksena on kehittää perustason ensihoitajille koulutusmateriaali rintakipupotilaan hoidontarpeen arvioinnista ja hoidosta. 

Tutkimusongelmat:

Millaisia tietoja perustason ensihoitaja tarvitsee hänen arvioidessaan rintakipupotilaan hoidontarvetta? 

Millaisia tietoja perustason ensihoitaja tarvitsee hänen hoitaessaan rintakipupotilasta?
	3. Opinnäytetyön keskeiset käsitteet

Rintakipu	Kipu on epämiellyttävä aistien ja tunteiden kautta välittyvä kokemus, johon liittyy kudostuho tai sen mahdollisuus tai joka on kuvailtu sellaiseksi (IASP 2011). Rintakivun tärkein syy on ahtautunut sepelvaltimo, jonka johdosta veri ei pääse virtaamaan kunnolla sydänkudokseen. Tällöin sydänlihas kärsii hapenpuutteesta (iskemia). Iskemia aiheuttaa kipua, joka heijastuu rintakehälle, pääsääntöisesti laaja-alaisena puristavana tai polttavana tuntemuksena. Jos kipu on pistävää tai rintakehällä on paineluarkuutta, tämä viittaa ei-sydänperäiseen rintakipuun. (Laine 2008.)

	Tässä opinnäytetyössä rintakipupotilaalla tarkoitetaan henkilöä, joka kokee tuntevansa kipua rintakehän alueella. Rintakipu on alkanut spontaanisti eikä trauman seurauksena, joten sydämen tamponaatiota ei käsitellä teoriaosuudessa. Rintakipu ei myöskään johdu psyykkisistä syistä eikä rytmihäiriöistä.

Ensihoito	Sairaankuljetusasetuksessa ensihoito on määritelty tarkoituksenmukaisen koulutuksen saaneen henkilön suorittamaksi tilanteen arvioksi ja sen pohjalta perustuvien välittömien ensitoimien antamiseksi, joilla potilaan välttämättömät elintoiminnot pyritään turvaamaan, ylläpitämään ja tarvittaessa käynnistämään. Sairaankuljetuksen perusvälineillä, lääkkeillä tai muilla toimenpiteillä pyritään parantamaan potilaan heikentynyttä terveydentilaa. (Alaspää – Kuisma – Rekola − Sillanpää 2003.) 

Perustason sairaankuljetus
	Sairaankuljetusasetuksen (1994/565 2§) mukaan ”perustason sairaankuljetuksella tarkoitetaan hoitoa ja kuljetusta, jossa on riittävät valmiudet valvoa ja huolehtia potilaasta siten, ettei hänen tilansa kuljetuksen aikana odottamatta huonone, ja mahdollisuudet aloittaa yksinkertaiset henkeä pelastavat toimenpiteet.”

Hoidontarpeen arviointi 	
Pätevän arvion hoidon tarpeesta pystyy tekemään terveydenhuollon ammattihenkilö, jolla on asianmukainen koulutus ja alan työkokemusta. Hoidon tarvetta arvioitaessa on otettava huomioon syy yhteydenottoon, sairauden oireet, oireiden vaikeusaste, kiireellisyysluokitus oireiden perusteella ja anamneesin tai lähetteen sisältämät tiedot. (Valtioneuvoston asetus hoitoon pääsyn toteuttamisesta ja alueellisesta yhteistyöstä 2004 2 §.)

Hoito	
Hoidolla ja huolenpidolla tarkoitetaan niitä toimia, joilla avustetaan yksilöä ja yhteisöä ratkaisemaan sairaus- ja  terveysongelmia, parantamaan voimavaroja ja  saavuttamaan mahdollisimman hyvä elämänlaatu (Anttila − Hirvelä ym. 2006: 32). Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (1992) velvoittaa hoitohenkilöstöä kertomaan potilaalle selkeästi ja ymmärrettävästi hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä ja hoitovaihtoehdoista niin, että hän voi osallistua oman hoitonsa päätöksentekoon. Tässä opinnäytetyössä hoidolla tarkoitetaan rintakipupotilaan hoitoa perustason ensihoidon keinoin (lisähappi, monitorointi, iv-yhteys, Dinit, Disperin).
	4. Tiedonhaku

Opinnäytetyö tehdään systemaattisen kirjallisuuskatsauksen periaatteiden mukaan. Se on opinnäytetyön tarkoitukseen nähden mielestämme aiheellisin menetelmä. Systemaattiselle kirjallisuuskatsaukselle ominaista on sen spesifi tarkoitus sekä siihen sisällytettävien tutkimusten korkealaatuisuus ja tarkoituksenmukaisuus (Johansson – Axelin 2007: 4−5).

	4.1 Kuvaus tiedonhausta

Tietoa haettiin kolmella erilaisella haulla. Yksi haku koski rintakipua aiheuttavia vaivoja, toinen rintakipua aiheuttavien vaivojen hoitosuosituksia ja kolmas ensihoitajien kompetenssia arvioida potilaan hoidontarvetta. 

Hakusanoja mietittäessä konsultoitiin Tukholmankadun kirjaston informaatikoita sekä haettiin synonyymeja valituille sanoille Yleisen suomalaisen asiasanaston (YSA) tietokannasta. Suomenkielisinä hakusanoina käytettiin rintaki*, sydäninf*, sepelvaltimotau*, akuuttihoi*, ensihoi*, akuuttihoitohenkilökun*, hoitosuositu*, keuhkoemboli*, rintarangantulehdu* ja näiden yhdistelmiä. Englanninkielisinä hakusanoina käytettiin ”chest pain”, ”angina pectoris”, ”coronary disease”, ”myocardial infarction”, myocardi*, ”emergency treatment”, ”emergency medical technicians”, guideline, “emergency medical services”, “prehospital care”, paramed*, caus* sekä näiden yhdistelmiä.

Tutkimuksia haettiin systemaattisesti samoja hakusanoja käyttäen useista eri tietokannoista: Cinahl, Science Direct, Medic, Cochrane ja Ovid. Osa tietokannoista löydetyistä tutkimuksista löytyi kokonaisuudessaan Nelli-portaalin kautta, osa löytyi käsihaulla ja osaa ei löydetty mistään. Käytimme tiedonhaussa myös Google scholaria. Sen avulla löysimme ne tutkimukset, joita tietokannoista ei pystynyt lukemaan ilmaiseksi. Tietokantojen avulla löysimme 14 opinnäytetyössä käytettyä tutkimusta (Liite 3.).

Tutkimukset rajattiin vuosiin 2000−2011. Ensihoitajien osaamista käsittelevien tutkimusten tuli käsitellä ammatillisesta oppilaitoksesta, ammattikorkeakoulusta tai vastaavista oppilaitoksista valmistuneiden terveydenhuollon ammattilaisten osaamista. Hoitosuosituksia käsittelevien tutkimusten tuli käsitellä sairaalan ulkopuolella toteutettavaa hoitoa. Valintakielet rajattiin suomeen ja englantiin. Lisäksi valittujen tutkimusten tuli olla näyttöön perustuvia, tutkijaraadin hyväksymiä, julkaisukelpoisia tutkimuksia. Liuotushoitoa koskevia tutkimuksia ja väitöskirjoja löytyi hyvin. Rajasimme liuotushoidon kuitenkin pois, koska koulutusmateriaali on suunnattu perustason ensihoitajille, jotka eivät liuotushoitoa toteuta. Tutkimuksia valittaessa pois suljettiin traumaperäisiä rintakipuja käsittelevät tutkimukset, psyykkisistä syistä johtuvia rintakipuja käsittelevät tutkimukset, rytmihäiriöitä käsittelevät tutkimukset sekä harvinaisempia syitä käsittelevät tutkimukset. Muun muassa sydämen tamponaatio on rajattu pois. 

Tutkimuksia tuli pääasiassa kolmen tyyppisiä: ensihoitajien osaamista käsitteleviä, rintakivun syitä ja diagnosoimista sekä niiden hoitoa käsitteleviä. Osa käsitteli molempia. Myös hyviä potilasohjauskäytänteitä koskevia tutkimuksia löydettiin. Opinnäytetyöhön sopivia tutkimuksia löytyi yhteensä 23 (liite 4.).

Työssä on käytetty apuna KUOSCE -hankkeen pohjalta tehtyä opinnäytetyötä, jossa tutkittiin perustason sairaankuljettajien sydänpotilaan hoitamisen osaamista. Työn tuloksena oli tietotesti, jota suosittelemme myös LUP:in henkilökunnalle esimerkiksi lähtötasotestinä. Sosiaali- ja terveysministeriön (STM) internetsivuilta löytyviä ensihoitopalvelua ja -henkilökuntaa koskevia asetuksia on käytetty punaisena lankana niin käsitteitä määriteltäessä kuin tarvittavaa tietämystä ja hoitovalmiuksia mietittäessä. 

5. Rintakipupotilaan hoidontarpeen arvioinnissa ja hoidossa tarvittava osaaminen perustason ensihoidossa

Toukokuussa 2011 ilmestyneessä asetuksessa ensihoitopalvelusta perustason henkilökunnan koulutustaso määritellään seuraavasti:

Perustason ensihoidon yksikössä: a) ainakin toisen ensihoitajan on oltava terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) tarkoitettu terveydenhuollon ammattihenkilö, jolla on ensihoitoon suuntautuva koulutus; ja b) toisen ensihoitajan on oltava vähintään terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa
laissa tarkoitettu terveydenhuollon ammattihenkilö tai pelastajatutkinnon taikka sitä
vastaavan aikaisemman tutkinnon suorittanut henkilö (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ensihoitopalvelusta 340/2011 8 §)

Asetuksessa sairaankuljetuksesta tarkoitetaan:

Perustason sairaankuljetuksella hoitoa ja kuljetusta, jossa on riittävät valmiudet valvoa 
ja huolehtia potilaasta siten, ettei hänen tilansa kuljetuksen aikana odottamatta 
huonone, ja mahdollisuudet aloittaa yksinkertaiset henkeä pelastavat toimenpiteet.
(Sosiaali- ja terveysministeriön asetus sairaankuljetuksesta 565/1994 2 §)
 
Asetuksessa mainittuja ”valmiuksia” ja ”yksinkertaisia, henkeä pelastavia toimenpiteitä” ei ole tarkemmin määritelty. Niinpä halusimme opinnäytetyössämme määritellä tarkemmin, mitä perustason ensihoitajan tulisi osata. Taulukossa 1. on poimittu Ensihoidon perusteet -oppikirjasta mielestämme juuri rintakipupotilaan hoitoon tarvittavia tietoja ja taitoja.

Taulukko 1. Mitä perustason ensihoitajien tulisi osata arvioidessaan rintakipupotilaan hoidontarvetta ja hoitaessaan rintakipupotilasta. (Kinnunen 2002: 16)
Verenkierto- ja hengityselinten rakenne ja toiminta aikuisilla niin että ymmärtää tavallisimpien äkillisten vaivojen löydösten ja oireiden eron normaaliin.
	
Sydämenpysähdyksen, kammiovärinän ja sykkeettömän rytmin tunnistaminen ja puoliautomaattisen defibrillaattorin käyttö hoito-ohjeen mukaisesti
	
Peruselintoimintojen (ABC) arviointi ja niiden poikkeavuuksien tunnistaminen
	
Nestehoidon aloittaminen hoito-ohjeen mukaisesti
	
Potilaan perussairauksien ja aikaisempien vaivojen selvittäminen janiiden yhteyden ymmärtäminen nykytilaan
	
Välittömän kuljetuksen tai kohteessa tarpeellisen hoidon mielekäs arviointi
	
Kuljetuksen tarpeellisuuden arviointi ja tarvittaessa jatkoohjaus hoitoonhakeutumisesta
	
 Kirjaaminen ja raportointi

Hätäkeskuspäivystäjä tekee rintakipupotilaan alustavan tilanarvion ja lähettää ohjeiden mukaisen yksikön paikalle. Aina ei kuitenkaan ole käytettävissä hoitotason yksikköä, ja saattaa käydä niin, että perustason kapasiteetti ei riitä hoitamaan potilasta, jos kyseessä on esimerkiksi akuutti sydäninfarkti. Tällöin tulee konsultoida alueen ohjeiden mukaisesti lääkäriä (Määttä 2008: 35). EKG-nauhan perusteella voidaan määrittää potilaan kuljetuspaikka (liite 2.).

Ensihoitajat osaavat keskimäärin tunnistaa ST-nousuinfarktin häiriöttömästä EKG -nauhasta lähes yhtä hyvin kuin kardiologit. Jos nauhassa kuitenkin on sekoittavia tekijöitä, ei ensihoitajien tulkinta ole yhtä osuvaa kuin kardiologien. (Sejersten − Young 2002; Feldman – Brinsfield 2004.) 
Ensihoidon yksi osa on kentällä tapahtuva potilaiden luokittelu kiireellisyyden mukaan eli triagen teko. Sen mukaan määräytyy potilaan hoito ja mahdollinen kuljetuspaikka tai kuljettamatta jättäminen. Tämä edellyttää ensihoitajilta osittain itsenäistä päätöksentekokykyä. Lääkäriyksikköä konsultoidaan hankalissa tapauksissa (liite 2.). Sikanen (2008: 72) on tutkinut sairaanhoitajien päätöksentekoa polikliinisissä oloissa. Mielestämme tutkimusta voi hyvin soveltaa myös sairaalan ulkopuolelle. Sikasen mukaan hoitajien päätöksentekoa ohjasivat eniten hoidon aikana potilaasta saatu tieto ja hoitajien oma työkokemus. Ilmeni myös, että päätökset yleisimmin tehdään yhdessä.

	6. Rintakipupotilaan hoidontarpeen arviointiin tarvittava tieto 

6.1	Välitön hoidontarpeen arviointi

Nopean arvion potilaasta saa havainnoimalla hallitsevat oireet, hengityksen, pulssin, psyykkisen tilan ja ihonvärin. Löydösten perusteella voidaan päätellä, onko potilaan tila vakaa vai epävakaa ja kuinka nopeasti hän hoitoa tarvitsee. (Caroline 2007: 12.6.)

ABCD (Airway, Breathing, Circulation, Disability) -menetelmällä saadaan nopeasti hyvä tilanarvio potilaan peruselintoimista. Se kertoo myös välittömien hoitotoimenpiteiden järjestyksen. Oletetaan, että potilaan ilmatie (A) on auki. Ilmatien aukiolo tulisi tajuttomalla potilaalla tarkistaa varmistamalla, tuntuuko ilmavirta kädenselällä tunnusteltaessa. Hengityksen (B) tila selviää havainnoimalla potilasta, puhuuko potilas lauseita, sanoja vai ei ollenkaan. Potilaan pystyessä puhumaan vain yksittäisiä sanoja on hengitys välittömästä uhattuna. Tällöin aloitetaan lisähapenanto ja tarvittaessa maskiventilaatio. Verenkierto (C) selvitetään tunnustelemalla syke kaula- ja rannevaltimosta. Myös syketaajuus tunnustellaan, ja mikäli kaulavaltimon syke ei ole tunnettavissa ja potilas on reagoimaton, tulee aloittaa elvytys. Rannesykkeen ollessa tunnusteltavissa potilaalla ei pääsääntöisesti ole välitöntä hätää. Tajunta (D) arvioidaan karkeasti, onko potilas tajuissaan ja vastaileva vai tajuton. (Alaspää − Holmström 2008: 65.)

Potilaan ollessa reagoimatta puhutteluun tulee häntä yrittää herätellä hartioista ravistellen. Erityistä varovaisuutta on noudatettava, jos epäillään kaularankavammaa. Jos potilas ei vieläkään reagoi siirrytään takaisin hengityksen arvioon. (Alaspää − Holmström 2008: 64−65; Hiltunen 2005: 250−255.) 

	6.2 Tarkennettu hoidontarpeen arviointi

Mikäli välittömiin toimenpiteisiin hengityksen tai verenkierron turvaamiseksi ei ole aihetta, tulee seuraavaksi siirtyä tarkennettuun hoidontarpeen arviointiin. Potilaalta tulee tutkia perusarvoja, kuten verenpaine, syke, sykkeen tasaisuus, raajojen lämpöraja, ihon kuivuus, hengitystaajuus, happisaturaatio sekä kuunnella potilaan hengitysäänet. Myös sydänfilmi tulee rekisteröidä ja tarvittaessa lähettää arvioitavaksi. Rintakipupotilaan anamneesi tulee selvittää tarkasti (kts. 6.2.2), potilaalta tulee kysyä mm. miten kipu alkoi, kivun kesto ja sen luonne, potilaan perussairaudet ja lääkitys sekä lääkkeiden käyttö ja vaikutus. (Reitala 2002: 388.)

Tarkennetun tilanarvion tarkoituksena on määrittää, vaatiiko potilaan tila hoitoa ennen kuljetukseen ryhtymistä vai onko järkevää jäädä odottamaan hoitoyksikön saapumista kohteeseen vai aloittaa välittömästi kuljetus kiireellisenä sairaalaan. Havaittaessa potilaalla selkeä peruselintoiminnan häiriö tai sitä uhkaava oire, hänen hoitonsa tulisi voida aloittaa mahdollisimman pian, erityisesti jos silminnäkijä kuvaa potilaan tilan pahentuneen sillä aikaa, kun potilas on odottanut apua. Välitön kuljetus tulee kyseeseen ainoastaan silloin, kun potilaan hoidon aloittaminen viivästyy kymmeniä minuutteja odoteltaessa hoitotason yksikön saapumista tai tähän kuuluu kaksinkertainen aika verrattuna hoitopaikkaan kuljettamiseen. (Hiltunen 2005: 266.)

Ensihoitohenkilökunnan tulee huomioida, että potilaan tutkimuslöydökset saattavat olla myös täysin normaalit ja epämääräinen kipu ainoa merkki uhkaavasta sydäninfarktista. Sydänperäinen kipu alkaa tyypillisesti minuuttien kuluessa eikä yhtäkkiä. Levossa alkava puristava rintakipu on hälyttävä löydös, joka viestii lähestyvästä sydäntapahtumasta. Mitä enemmän tutkimuslöydökset poikkeavat normaalista, sitä vakavampi potilaan tila yleisesti ottaen on.  Massiivinen vaurio sydänlihaksessa saattaa aiheuttaa äkisti sydämen pumppausvoiman pettämisen, tuolloin potilas on sokissa: radialis ei tunnu, systolinen verenpaine on alle 80 mmHg, ääreisverenkierto on sulkeutunut, potilas on tuskainen ja iho hikinen. (Reitala 2002: 388.)  

Kun potilaalla ei ole selviä sepelvaltimotaudin riskitekijöitä, rintakipu on laadultaan viiltävää, kipu muuttuu hengitysvaiheen tai asennon mukana sekä voimistuu palpoidessa rintakehää, voidaan sulkea sydänperäiset syyt pois. Jos potilas on takykardinen, hänellä on matala verenpaine tai akuutin sydämen vajaatoiminnan merkkejä (tajunnan tason aleneminen, sekavuus, kylmä periferia, syanoosi), voidaan vitaalielintoimintoja joutua hoitamaan ennen tarkempaa tilanarviota. Sydämen vajaatoimintaan voi myös liittyä keuhkopöhö, joka ilmenee ns. pöhörahinana keuhkoista ja voi aiheuttaa myös hengitystieobstruktiota. (Kettunen – Talvensaari 2009; Harjola 2010.)

 6.2.1 Tutkiminen

Elektrokardiografia (EKG) on yksi tärkeimmistä ja yleisin sydänpotilaan tutkimusmenetelmä. Sen avulla todetaan nopeasti sydämen johtumishäiriöt, hapenpuute ja rytmihäiriöt. Myös elektrolyyttihäiriöt näkyvät EKG:ssa. EKG:n perusteella ei kuitenkaan voida poissulkea rintakipupotilaan epästabiilia angina pectoris -kohtausta (UAP) tai sydäninfarktia (AMI). (Mäkijärvi 2008: 132−133.) Phelan ym. (2009) toteavat tutkimuksessaan, että varhain (suositusaika 10 minuuttia potilaan kohtaamisesta) otettu EKG -nauha ja sen myötä sydäninfarktin aikainen havaitseminen parantavat potilaan selviämistodennäköisyyttä mahdollisimman vähillä vaurioilla. 

Keuhkojen auskultaatiolla voidaan myös saada viitteitä rintakivun aiheuttajasta. Normaali keuhkoauskultaatio viittaa ei-keuhko- ja ei-sydänperäiseen ongelmaan, hengityksen vinkuminen puolestaan viittaa keuhkoperäiseen ongelmaan. Sillä on kuitenkin hyvin vähän merkitystä lopullisen diagnoosin kanssa. (Leuppi – Dieterle 2005.)

Verenpaineen, pulssin ja saturaation mittaus kuuluvat myös rintakipupotilaan tutkimiseen. Tapauskohtaisesti myös verensokerin ja kehonlämmön mittauksesta voi olla apua. Jos potilaan periferia on kylmä, kannattaa tarkistaa potilaan lämpöraja. Se antaa viitteitä potilaan verenkierron riittävyydestä (huomioi kylmä ilma). (Alaspää – Holmström 2002: 67-75.)

Monissa sairaaloissa on käytössä ”check-listat” eli muisti- /tarkistuslistat. Muun muassa monilla päivystyspoliklinikoilla on käytössä triagen tekoa varten kansioita ja valmiita ohjeistuksia välttämättömistä mittauksista ja ensitoimenpiteistä tietyn tyyppisten oireiden esiintyessä. Mm. Ballard ja kumppanit (2011) ovat todenneet tutkimuksessaan, että valmiit haastattelua ohjaavat muistilistat ovat parantaneet ainakin miespuolisten rintakipupotilaiden sydäninfarktin tunnistamista.  

6.2.2 Haastattelu

Vasta potilaan elintoimintojen varmistamisen jälkeen, voi perehtyä haastatteluun ja esitietojen keräämiseen. Tarvittavien esitietojen kerääminen vaatii järjestelmällisen tiedonkeruutekniikan sekä kokemusta. Tämä sen vuoksi että onnistuu löytämään oleelliset asiat siitä informaation tulvasta, jonka potilas, sivulliset tai omaiset antavat. Potilasta haastatellessa tulisi kohdistaa ensisijaisesti huomio aina potilaaseen itseensä ja vasta tämän jälkeen potilaan läheisiin tai sivullisiin. Puhuttaessa potilaalle tulisi aina säilyttää katsekontakti ja käyttää vain maallikon ymmärtäviä termejä. (Saarela 2005: 183.).  Taulukossa 2. on kiteytetty haastattelun runko.

Taulukko 2. Rintakipupotilaan haastattelu (Dalton ym. 1999: 190−207).
	
1.	 Oireiden alku	Oireiden alkamisaika?
	Alkoivatko oireet äkisti vai asteittain?	
	
2.	Kivun lievittyminen ja
           paheneminen
	Mikä helpottaa kipua?	  Mikä pahentaa kipua?	
	
3.	Kivun laatu	Missä kipu sijaitsee?	Millaista kipu on?  

Terävää, repivää, polttavaa, puristavaa, särkevää tai painavaa?

4.	Säteily	Missä kipua tuntuu? (säteily, alue)

5.	Vakavuus	Kuinka kovaa kipu on? (VAS)		
			
6.	Aika	Kuinka kauan kipua on ollut?	Onko nyt rintakipua?	
			
7.	Liitännäisoireet	Mitä muita oireita tai ongelmia olet huomannut?
	Onko tällaista kipua ollut aikaisemmin?
Milloin?	
			
8.	Aikaisemmat 
sairaudet	Onko sinulla todettu jokin sairaus? Mitä lääkkeitä käytössä?
	Oletko ottanut lääkettä? (nitro)
Oliko apua?	

Rasituksen aikana ilmenevä rintakipu, ellei olla toisin todistettu, kertoo aina sepelvaltimotaudista. Uhkaavasta sydäntapahtumasta ilmaisee levossa ilmaantuva puristava rintakipu. Tällainen tilanne on aina otettava vakavasti. (Hiltunen 2005: 262.) Akuutissa sydäninfarktissa ja aortan aneurysmassa kivun alku on tyypillisesti jyrkkä, kun taas sydänpussintulehduksessa (perikardiitti) tai keuhkokuumeessa (pneumonia) kipu etenee enemmän asteittain. Potilasta haastateltaessa tulee kysyä tarkasti mahdolliset tekijät jotka havaittiin ennen kivun alkua, esimerkiksi terävä kipu raskaan noston tai yskimisen jälkeen viittaa ilmarintaan. Myös lähiaikoina tapahtuneet rintakehään kohdistuneet traumat tulisi selvittää. (Dalton ym. 1999: 193.)

Rasitusrintakivusta eli epästabiilista angina pectoriksesta kärsivät potilaat saavat yleensä helpotusta nitroglyseriinista (Nitro®, Dinit®). Kun taas akuutin sydäninfarktin saaneiden potilaiden kohdalla apu nitroglyseriinistä on epätäydellinen tai vaikutusta ei juurikaan ole. Kivun lievittyminen nitroglyseriinillä ei välttämättä aina tarkoita sydämen aiheuttamaa rintakipua. Ruokatorven spasmeista kärsivät potilaat saattavat kokea rintalastanalaisen kivun samankaltaisena kuin sydänperäisen kivun, ja kipu saattaa kadota annettaessa nitroglyseriiniä. Toisaalta kivun helpottaessa antasideilla (lääkkeitä, jotka neutraloivat mahan liikahappoisuutta) ei ole havaittu vaikutuksia yksinomaan ruoansulatuskanavan olosuhteisiin. On tapauksia joissa akuuttia sydäninfarktia tai epästabiilia angina pectorista sairastavalla potilaalla on kivun kerrottu katoavan antasidien oton jälkeen. ((Dalton ym. 1999: 193.)

Kipu keuhkokuumeessa, ilmarinnassa, keuhkoemboliassa ja sydänpussitulehduksessa sijaitsee keuhkopussissa ja yleensä pahenee sisäänhengityksen aikana. Aortan dissekaatiossa kipu kuvataan klassisesti repivänä. (Dalton ym. 1999: 194.)  Kipua mitataan VAS-asteikolla (Visual Analogue Scale) välillä 0-10. Numero nolla kuvaa tilaa, jossa kipua ei ole lainkaan, kymmenen taas tarkoittaa pahinta mahdollista kipua. Potilaan tulisi pystyä kertomaan mikä numeraalinen arvo kuvaa parhaiten hänen kokemaansa kipua. Kuvattu arvo on merkittävä kipulääkkeen aloitusta harkittaessa. Potilaalta tulee kysyä myös liitännäisoireet, erityisesti onko seuraavia oireita ilmennyt: hengenahdistusta, pahoinvointia, oksentelua, hikoilua, veriyskää, pyörtyilyä tai ihottumaa (Dalton ym. 1999: 194.)  

Potilaan aikaisemmat sairaudet tulee selvittää, nämä saattavat kertoa oireista, jotka tekevät sepelvaltimotautista todennäköisempää. Tällaisia ovat mm. aiemmat rasitusrintakivut tai sydäninfarktit, hypertensio (korkea verenpaine), diabetes, tupakointi tai korkea kolesteroli. Lähisukulaisella todettu sepelvaltimotauti on myös riskitekijä. Potilaalla epäiltäessä aortan dissekaatiota tulisi selvittää onko taustalla verenpainetautia tai Marfan oireyhtymää (perinnöllinen sidekudossairaus). Potilaat, joilla on ollut pitkäaikainen immobilisaatio (leikkauksen tai matkustamisen jälkeen), aikaisempi syvä laskimotukos (veritulppa syvissä laskimoissa reidessä tai lantiossa) tai keuhkoembolia, viimeaikainen raskaus, tupakointi, syöpä, sekä estrogeenivalmisteiden käyttö ovat suuremmassa vaarassa sairastua keuhkoemboliaan. (Dalton ym. 1999: 194.)

Kuviossa 1. on kuvattu karkea toimintakaavio koskien sairaalan ulkopuolella kohdattavia rintakipupotilaita. Tarkoitus on konkretisoida tapahtumien kulku pääpiirteittäin. Näin toiminnan eteneminen on johdonmukaisempaa ja hätätilassa osataan toimia nopeasti sekä jättää tarkennettu tilanarvio myöhemmäksi, kun potilaan vointi on kohentunut tai lisäapu on saapunut.

Kuvio 1. Karkea toimintakaavio rintakipupotilaan hoidon etenemisestä.

Muuta haastatteluun

Varsinkin suomea osaamattomien tai huonosti osaavien maahanmuuttajien sekä vanhusten haastattelu ja tarkennetun tilanarvion tekeminen saattaa olla ongelmallista. Esteenä potilaan todellisen ongelman selvittämiselle voivat olla kielimuuri sekä tapahtumien väärin ymmärtäminen potilaan kertomuksesta huolimatta. (Farmer – Roter 2006.) Sairaalan ulkopuolella on kuitenkin pärjättävä sairaalaan asti sillä kielitaidolla ja anamneesilla, mikä kulloisessakin tilanteessa on saatavilla. Paikalla olevista henkilöistä joku saattaa kyetä toimimaan tulkin roolissa potilaan ja ensihoitajien välillä.

	7. Rintakipupotilaan hoitamiseen tarvittava tieto

Seuraavaksi kuvataan rintakivun näyttäytymistä eri potilasryhmillä sekä rintakivun aiheuttajia. Daltonin ym. (1999) mukaan rintakipu voidaan jakaa henkeä uhkaaviin ja ei-henkeä uhkaaviin aiheuttajiin. Jaottelulla saadaan käsitys aiheuttajien vaarallisuudesta/kiireellisyydestä.

Potilaalle, jolla on selkeä peruselintoiminnan häiriö tai sen uhka, tulee tapahtumapaikalla aloittaa nestehoito sekä lisähapen anto. Hoidon tavoitteena on turvata peruselintoiminnot. (Castren ym. 2005: 266.) Muutoin hoito on kuvattu alla olevissa kappaleissa.

Taulukko 3. Henkeä uhkaavat ja ei-henkeä uhkaavat rintakivun aiheuttajat (Dalton ym. 1999: 192).
HENKEÄ UHKAAVAT AIHEUTTAJAT	EI-HENKEÄ UHKAAVAT AIHEUTTAJAT	
sydäninfarkti (AMI)	perikardiitti	
epästabiili angina pectoris (UAP)	rintarangan tulehdus	
aortan dissekaatio	keuhkopussintulehdus	
keuhkoembolia	pneumonia	
esofagusruptuura	ilmarinta	
sydämen tamponaatio (ei käsitellä)	esofagus spasmi	
jänniteilmarinta	refluksitauti	
	sappirakon tulehdus	
	mitraaliläpän vuoto /läppäviat	

Rintakipu voidaan jakaa myös sydänperäiseen tai ei-sydänperäiseen rintakipuun. 

Taulukko 4. Sydänperäiset ja ei-sydänperäiset rintakivun aiheuttajat (Kuisma − Holmström 2008: 256; Dalton ym. 1999: 192).
SYDÄNPERÄINEN	EI-SYDÄNPERÄINEN	
sydäninfarkti (AMI)	keuhkoembolia	
epästabiili angina pectoris (UAP)	ilmarinta	
aortan dissekaatio	jänniteilmarinta	
läppäviat	refluksitauti	
perikardiitti	esofagusruptuura	
	sappirakon tulehdus	
	rintarangan tulehdus	
	keuhkopussin tulehdus	
	pneumonia	

Edellä mainitut vaivat avataan seuraavissa kappaleissa sydänperäisen ja ei-sydänperäisen jaottelun mukaan. 

	7.1 Rintakivun näyttäytyminen eri potilasryhmillä

Nuorilla, erityisesti miehillä, rintakipua saattaa esiintyä akuutin nielurisatulehduksen yhteydessä. Tällöin kyse on yleensä streptokokin aiheuttamasta nielurisatulehduksesta, jonka seurauksena potilaille on kehittynyt sydänlihastulehdus eli myokardiitti.  Tila on suhteellisen harvinainen ja potilaiden keski-ikä 20−35 vuotta. Rintakipu ilmenee keskimäärin viidentenä päivänä kurkkukivun alkamisesta, lisäksi potilas saattaa valittaa huonovointisuutta sekä epämääräisiä lihaskipuja. Sydänfilmissä löydöksenä on ohimenevä ST -tason nousu, tarkemmissa tutkimuksissa myös sydänentsyymit ja troponiini ovat koholla. Tila saattaa olla kohtalokas. Osa sydänlihastulehduksista jää kuitenkin diagnosoimatta. (Talmon – Gilbey 2008: 295−297.)
Prayn (2007: 32) mukaan kokaiinin käyttäjillä esiintyy rintakipujaksoja ja tämä on johtava lääketieteellinen syy käyttäjien keskuudessa hakeutua avun piiriin. Kokaiinin käyttäjät ovat yleensä nuoria ja rintakipu saattaa säikäyttää heidät perusteellisesti. Kokemuksena kipu on erittäin voimakas ja lamauttava, tämä saa hakeutumaan hoitoon.  
Ruston ja Clayton (2007: 321−328) tutkimuksen mukaan naiset saavat yleisesti ottaen lääkinnällistä apua sydäninfarktiin miehiä myöhemmin ja ovat suuremmassa riskissä kuolla tai saada pysyvän vaurion sydäninfarktin seurauksena. Myös uusintainfarktit ovat todennäköisempiä naisten keskuudessa ja riski menehtyä seuraavan vuoden kuluessa on suurempi. Sepelvaltimotauti nähdään yleisesti miesten sairautena ja tutkimuksen mukaan naiset ohjataan jatkotutkimuksiin vähemmän todennäköisesti (diagnostisiin testeihin ja kajoaviin toimenpiteisiin), naisilla diagnosoidaan vähemmän todennäköisesti akuutti sydäninfarkti ja ohjataan harvemmin infarktin jälkeen sydänkuntoutukseen. Naisten on todettu reagoivan vähemmän todennäköisesti terveydellisiin viesteihin sydän- ja verisuonisairauksista. Naiset eivät myös koe itseään yhtä haavoittuvina. Tutkimuksen mukaan naiset pääsevät lääkärin hoitoon sairastuttuaan sydäninfarktiin miehiä myöhemmin. 

Jopa 20−50 prosentilla diabeetikoista, munuaisten vajaatoimintaa tai dementiaa sairastavista sydäninfarkti on monesti kivuton (Kettunen − Talvensaari 2009). Myös vanhuksilla on tavallista, että tyypillisen rintakivun sijasta potilas valittaa vain pahoinvointia, äkillistä voimattomuutta ja huonoa oloa (Reitala 2002: 383). Sydäntapahtuman aikana kroonisten sairauksien esiintyminen voi tehdä oireiden tulkinnan hankalaksi (Rouston − Clayton 2007: 321−328). 

Rintakivun syyt jaetaan kahteen eri luokkaan: sydänperäiset ja ei-sydänperäiset. Yleisimmät sydänperäiset syyt ovat angina pectoris sekä sydäninfarkti, joiden taustalla perussairautena on sepelvaltimotauti (MCC, morpus coronarius cordis). Rintakivun ei-sydänperäisiä syitä on runsaasti, ja aiheuttajana voi olla sairaus, joka ei sijaitse rintakehän alueella. Syitä ovat mm. ruokatorvi- ja vatsaperäiset tekijät, rintakehän rakenteiden kiputilat, keuhkopussin tulehdus, aortan dissekaatio, masennus ja paniikkihäiriö. (Kuisma – Holmström 2009: 256.) 

	7.2 Sydänperäinen rintakipu

Sydäninfarkti (AMI)

Sydäninfarktin saaneilla on yleensä useita riskitekijöitä (tupakoi, hyperkolesterolemia, hypertensio, miessukupuoli, diabetes, korkea ikä, obesiteetti) ja tilanne sydämessä on kehittynyt pidemmän ajan kuluessa kohti infarktia.  (Winters – Katzen 2006.) Yleensä sydäninfarktissa sepelvaltimon ateroomaplakkiin ilmestyy repeämä, joka paljastaa kudoksen sisältämät kollageenisäikeet. Verihiutaleet aktivoituvat ja alkaa veren hyytyminen plakin kohdalle. Sepelvaltimo tukkeutuu ja verenkierto suonessa loppuu aiheuttaen ympäröivän kudoksen iskemiaa, joka ilmoittaa olemassaolostaan rintakipuna. (Holmström 2009: 258−259.)

Sydäninfarkti voi kehittyä myös pelkästä voimakkaasta sydämen kuormituksesta, kun sepelvaltimosto on kroonisesti ja vaikeasti ahtaunut. Tällaisia kuormituksia voivat olla äkilliset rytmihäiriöt, äkillisesti kasvanut iskuvoima, anemiasta johtuva huono hapetus. (Holmström 2006: 56−57.) Tyypillisiä sydäninfarktin oireita ovat rintakipu, hengitysvaikeus, hikoilu, pahoinvointi, oksentelu ja huimaus (O´Connor – Brady 2010). 

Perustason sairaankuljetuksessa ei pääasiassa ole mahdollisuutta lääkkeelliseen hoitoon. Mainittakoon kuitenkin Olli Väisäsen (2005) väistöskirjassaan tekemä päätelmä, että liuotuskriteerit täyttävä sydäninfarkti on tarkoituksenmukaisempaa liuottaa kentällä, kun on käytettävissä koulutettua henkilökuntaa ja riittävät konsultaatiomahdollisuudet ja telemetrialaitteet.  Näin potilaiden hoitoviive lyhenee ja minimoidaan sydämessä tapahtuvat vauriot.

LUP:n hoito-ohjeen mukaan rintakipupotilaan hoito aloitetaan, oli aiheuttaja mikä vain, potilasta rauhoittelemalla ja kertomalla hänelle tilanteesta lyhyesti. Potilaalta mitataan happisaturaatio ensin huoneilmalla ja sitten vasta happimaski, LUP:n hoito-ohjeen mukaan varaajamaski. Happisaturaatio pyritään pitämään 94−98 %:ssa ja potilaat, joilla on hengitysvaikeutta, pyritään pitämään puoli-istuvassa asennossa. Potilaalle avataan suoniyhteys, infuusioksi valitaan Ringer 500 ml ensisijaisesti aukiolotippana. Jos systolinen verenpaine on alle 90 mmHg, tiputetaan infuusioneste nopeasti. Potilaalle annostellaan nitrosuihke kaksi kertaa suun limakalvolle, toistetaan 3 minuutin kuluttua, jos systolinen verenpaine pysyy yli 90 mmHg. Lisäksi potilaalle annetaan Disperin 250 mg, jos potilaalla ei ole allergiaa. Astmaatikoille annetaan Disperin vain, jos se ei aikaisemmin ole aiheuttanut oireita. Kuljetuksen ajaksi potilas kytketään monitoriin ja seurataan rytmiä, pulssia ja happisaturaatiota sekä verenpaineita. Hoidosta konsultoidaan aina lääkäriä, mikäli potilaalla on tajunnan, hengityksen tai verenkierron häiriö, epäily sydämen oikeanpuoleisesta iskemiasta, vuotohäiriö tai jos potilaan oireisto muuttuu tai on epätyypillinen. (Winters − Katzen 2006; Tennilä 2011.)

Sydäninfarktista selviytyminen on riippuvainen tehokkaasta hoidosta (trombolyysista), jotta voitaisiin vähentää sydänlihaksen vauriota.  ”Kultainen standardi” on saada hoitoa  tunnin kuluessa oireiden alusta. Mitä aikaisemmin hoito voidaan aloittaa, sitä suurempi hyöty saavutetaan. Tällöin voidaan vaikuttaa sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseen, mutta hoidosta on  merkittävää apua vain, jos hoito pystytään aloittamaan 12 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta. (Rouston − Clayton 2007: 321−328.) 

Sepelvaltimotautikohtaus (epästabiili angina pectoris − UAP)

Epästabiilli angina pectoris on oireiltaan usein lievempi kuin AMI. Nitroglyseriinin teho kertoo yleensä myös sydämen hapenpuutteen vakavuusasteesta; UAP:ssa kipu menee yleensä ohi tai helpottuu nitroglyseriinillä, infarktissa sillä ei ole juurikaan vaikutusta. Altistavat tekijät UAP:ssa ja AMI:ssa ovat samat, myös hoito LUP:n alueella on sama.  (kts. edellinen kappale). (Holmström 2006: 46−49.)

UAP:ssa sepelvaltimot ovat osittain ahtautuneet.  Sydämen rasitus (liikunta, tulehdus) lisää sydämen hapentarvetta ja pumppaustyötä. Diastolisen vaiheen lyhentyessä veri ei kerkeä sepelvaltimoihin normaalisti, lisäksi ahtautuneet suonet estävät veren kulkua ja näin hapensaantia sydämessä. Sydänlihas kärsii iskemiasta, joka aiheuttaa rintakipua. Verenkierto ei kuitenkaan kokonaan ole estynyt ja näin ollen tilanne ei vaadi liuotushoitoa. Sekä AMI että UAP molemmat altistavat rytmihäiriöille (Holmström 2006: 46−49).
Ensisijaisena tavoitteena hoidettaessa UAP- tai AMI-potilaita on vähentää kuolion muodostumista sydänkudoksessa ja näin estää sydänpysähdys sekä sydämen toiminnan heikkeneminen (O´Connor – Brady 2010).

Parantuneen sepelvaltimotaudin hoidon ansiosta iäkkäiden sepelvaltimotautipotilaiden määrä on noussut runsaasti. Oleellista on työikäisten potilaiden ennusteen parantaminen ja iäkkäillä potilailla elämänlaadun parantaminen ja toimintakyvyn säilyttäminen tai palauttaminen. Tämän käsittäminen helpottanee potilaiden hoitoonohjausta sekä kuljetuspaikan määrittelyä. (Airaksinen 2007.)

Aortan dissekaatio

Aortan dissekaatio on henkeä uhkaava hätätila, johon liittyy suuri kuolleisuus. Aortan dissekaatioon eli repeämään liittyy yleensä synnynnäinen epämuodostuma tai heikkous aortan seinämässä sekä korkea verenpaine. (Hagan – Nienaber 2000.) Kun aortan seinämä repeää, alkaa veri tunkeutua seinämän kerrosten väliin ja erottaa kerrokset toisistaan vaihtelevan pitkältä väliltä. Näin aortta ahtautuu, syntyy obstruktio ja verenkierto muualle elimistöön hankaloituu ja lopulta pahimmassa tapauksessa estyy. (Kuisma – Holmström 2008.)

Tyypillisesti EKG:ssä ei näy löydöksiä, nopeasti alkanut kipu rinnalla on repivää ja voi säteillä niskaan, kaulaan sekä leukaperiin (Kuisma – Holmström 2008). Riippuen dissekaation sijainnista kipu saattaa säteillä myös vatsaan ja/tai selkään. Pulssivaje viittaa myös muiden löydösten ohella dissekaatioon. (Hagan – Nienaber 2000.)

Aortan dissekaatioita epäiltäessä potilas tulisi siirtää mahdollisimman nopeasti lähimmälle päivystyspoliklinikalle, jossa on leikkausvalmius. Suoniyhteys tulisi avata kuitenkin niin, ettei tipanlaittoon ole mielekästä uhrata aikaa sairaalaanpääsyajan kustannuksella. Jos hoitotaso on käytettävissä, potilas saattaa hyötyä verenpainetta laskevasta lääkkeestä, kuten beetasalpaajasta, ja verisuonia laajentavasta lääkkeestä, kuten nitroinfuusiosta. Näin pyritään vähentämään sydämen vasemman kammion supistumista, aortan pulssiaaltoa ja systeemisen valtimokierron painetta dissekaation leviämisen hidastamiseksi.  (Winters - Katzen 2006.)
Läppäviat

Suomessa läppäviat johtuvat joko synnynnäisistä poikkeavuuksista tai kalkkeutumisen aiheuttamista degeneratiivisista muutoksista. Noin puolet läppävian kajoaviin tutkimuksiin johtavista syistä johtuvat aorttaläpän ahtautumisesta. (Lehto − Miettinen 2008: 79.)

Aorttaläppävuoto
Oireena potilaalla voi olla epämiellyttävän voimakkaan tuntuinen sydämenlyönti, minkä aiheuttaa poikkeuksellisen suuri iskutilavuus. Kammion pettäessä potilaalle ilmaantuu rasitusahdistusta sekä rintakipua. Sydämen auskultaatiossa aorttaläppävuoto kuulostaa huokaavalta, vuotavalta ääneltä. Potilaalla voidaan olettaa olevan merkittävä vuoto, jos kliinisissä tutkimuksissa havaitaan merkittävä ero systolisen ja diastolisen verenpaineen välillä.  Jos kyseessä on vaikea vuoto, kaulavaltimon sykeaalto nousee nopeasti ja nivusten sekä raajojen valtimoista voi kuulua pistoolimaisia paukahtavia sykkeitä, ”pistol shot”. (Holmström 2005: 83−84.)

Aorttaläpän ahtauma
Läppäahtauma syntyy sekä degeneraation ja aktiivisen tulehdusreaktion seurauksena. Jo kohtalainen aorttaläpän ahtauma ja korkea verenpaine kuormittavat vasenta kammiota aiheuttaen vasemman kammion hypertrofiaa. Oireena pitkälle kehittyneessä ahtaumassa ovat rasitusrintakipu ja ponnisteluun liittyvä synkopee, joka johtuu mahdollisesti vasemman kammion korkean paineen laukaisemasta vagaalisesta heijasteesta. (Kupari - Kaartinen 2008: 790−794.)

Mitraaliläppävuoto
Mitraaliläppävuoto voi aiheutua läppärenkaan venymisestä vasemman kammion laajentumisen yhteydessä verenpainetaudissa, sydänlihassairauksissa ja infarktin jälkeen. Läppä voi jäädä vuotavaksi infektion jälkeen. Akuutti läppävuoto syntyy usein endokardiitin tai sydäninfarktin katkaistessa mitraaliläpän purjetta kannattavat nystylihakset. 

Sydämen auskultaatio löydöksenä voidaan kuulla kärjen kohdalta kylkeen säteilevä pitkä ja korkea systolinen sivuääni. Sivuäänen voimakkuuteen vaikuttaa vasemman kammion pumppausvoima, joten vaikean vuodon ääni voi olla hiljainen ja vähäisen vuodon selvästi kuuluva. Mitraaliläppävuodolle tyypilliset oireet, kuten rasitushengenahdistus ja sydämen vajaatoiminnan oireet aina keuhkoödeemaan asti, johtuvat vasemman kammion kuormituksesta. Myös kardiogeeninen sokki on massiivivuodoissa mahdollinen. (Holmström 2005: 85−86; Kupari − Kaartinen 2008: 818.)

Sydänpussin tulehdus (perikardiitti)

Perikardiitti johtuu tyypillisesti infektioon liittyvästä tulehduksesta ja saattaa seurata myös traumasta, avosydänleikkauksesta, reumasta, syöpäsairaudesta tai sädehoidosta. Pahimmillaan perikardiitti johtaa sydämen tamponaatioon, jossa  sydänpussissa oleva runsas nestekertymä estää sydämen normaalia toimintaan ja aiheuttaa täten verenkierron romahtamisen. (Kuisma − Holmström 2008: 273−274.) 

Oireena perikardiitissa saattaa olla myös rytmihäiriöitä ja yleistilan laskua, jopa sydämen vajaatoimintaa tai äkkikuolema. EKG:ssä saattaa näkyä iskemian kaltaisia muutoksia tai johtumishäiriöitä, ST -tason nousut sijaitsevat erotuksena sydäninfarktiin lähes jokaisessa kytkennässä, myös peilikuvamuutokset puuttuvat perikardiitissa. Potilaalle kehittyy monesti samalla sydänlihaksen että sydänpussin tulehdus. (Kuisma ym. 2008: 27; Winters – Katzen 2006: 637−638.)

Perikardiitti aiheuttaa terävää rintalastan alaista kipua, joka saattaa säteillä selkään, niskaan, lapaluihin tai leukaan. Kipu perikardiitissa aiheutuu sydänpussin ärsytyksestä. Kuuntelulöydöksenä sydämestä havaitaan hankausääni, noin 50 % potilaista. Potilaan hengittäessä syvään kipu pahenee ja on pahimmillaan makuuasennossa. Kipu tyypillisesti helpottuu ylösnoustessa. (Simmons Holcomb 2004.) Perikardiittiin liittyy henkeä uhkaavia komplikaatioita, jonka vuoksi tällainen potilas tulee kuljettaa päivystykseen tilan arviointiin. Potilaan sydämen rytmiä tulisi monitoroida matkan ajan. (Kuisma − Holmström 2008: 274.) 

Hoitona perikardiitissa käytetään tulehduskipulääkkeitä (NSAID) sekä kipulääkkeitä ja tarvittaessa opioideja. Lääkehoidon tarkoituksena on hallita kipua sekä vähentää tulehdusta. Hoito saattaa kestää jopa kaksi viikkoa. Perikardiittia sairastava potilas voidaan hoitaa avohoidossa, jos hänen tilansa on vakaa. (Simmons Holcomb 2004.) 

	7.3 Ei-sydänperäinen rintakipu

Keuhkoembolia

Keuhkoembolia eli keuhkoveritulppa on toiseksi suurin odottamattoman ja äkillisen kuoleman aiheuttaja sairaalan ulkopuolella (Kline – Courtney 2008). Yleensä alaraajoista lähtevä verihyytymä kulkeutuu oikean sydänpuoliskon läpi päätyen kapeaan keuhkovaltimoon aiheuttaen keuhkoveritulpan. Oireet vaihtelevat hyytymän koosta ja tukkeutuneesta suonesta/suonista riippuen äkkikuolemasta lievempiin hengenahdistusoireisiin ja rintakipuun. (Alaspää 2008: 245−246.)

Riskitekijöinä pahanlaatuisen syövän lisäksi ovat trauma, tuore leikkaus, pitkittynyt immobilisaatio, raskaus, ehkäisypillerit, perimä, korkea ikä, ylipaino, hypertensio ja tupakointi (Winters − Katzen 2006: 631−632). Yleisimpiä oireita ovat äkkiä alkanut ilman loppumisen tunne, takykardia, hypotensio sekä pistävä rintakipu. Alaraaja saattaa olla turvonnut tai kaulalaskimot pullottaa. Myös veriysköksiä saattaa esiintyä ja potilas kollapeerata. (Vauhkonen – Holmström 2006: Alaspää 2008: 246.)

Epäiltäessä potilaalla keuhkoemboliaa lähinnä anamneesin ja oireiden perusteella, potilas kuljetetaan sairaalaan monitoroituna, lisähapella ja suoniyhteys avattuna (Winters – Katzen 2006). Massiivinen, hemodynamiikkaa häiritsevä embolia voi näkyä EKG:ssa sydämen oikean puolen kuormittumisen merkkinä (T-inversio kytkennöissä V1-V2), sinustakykardiana tai oikeana haarakatkoksena (Kettunen – Talvensaari 2009; Puolakka 2008: 135).

Ilmarinta (pneumothorax)

Keuhkopussissa vallitsevan alipaineen vuoksi uloshengitys tapahtuu ilman lihastyötä keuhkojen kasaanpainumistaipumuksen takia. Keuhko painuu kasaan, kun keuhkopussista syntyy yhteys ulkoilmaan ja alipaine katoaa. Seurauksena on ilmarinta eli pneumothorax, joka voi syntyä spontaanisti tai trauman takia. Tämä on yleistä nuorilla tupakoivilla aikuisilla sekä keuhkoahtaumatautia (COPD) sairastavilla potilailla, koska heille saattaa kehittyä laaja-alaisia ilmarakkuloita, jotka voivat repeytyessään aiheuttaa ilmarinnan. (Alaspää 2008: 248−249.)

Tyypillisinä oireina ilmarinnan saaneella potilaalla ovat äkillisesti alkanut hengenahdistus ja siihen liittyvä kipu, joka on voinut alkaa rasituksen yhteydessä. Oireet voivat olla samankaltaisia kuin akuutissa sydäninfarktissa, mutta verinäytteet auttavat erotusdiagnoosin tekemisessä. (Laine – Pietilä – Räty 2001.) 

Kasaanpainuneella keuhkolla on tapana ärsyttää pallealihasta, joka saattaa aiheuttaa kivun heijastumista samanpuoleiseen olkapäähän. Ilmarinnan diagnosointiin tarvitaan kliinisten menetelmien lisäksi rintakehän (thorax) röntgenkuva. Ilmarinnassa auskultaatiolöydös saattaa olla joko normaali tai toispuoleinen puuttuva tai hiljentynyt hengitysääni. (Alaspää 2008: 248−249.)

Jos spontaanin ilmarinnan on aiheuttanut keuhkoputken repeämä, paranee se lähes aina itsestään (Mustajoki 2011). Yleensä ilmarinta jää ensihoidossa toteamatta oireiden vaihtelevuuden vuoksi. Ilmarinta paljastuu usein vasta röntgenkuvasta. Ilmarinnan ensihoidoksi riittää mahdollisen hypoksian korjaaminen lisähapella. (Reitala 2002: 375.)

Jänniteilmarinta (tensiopneumothorax)

Jänniteilmarinnassa ilma kertyy tavallisen ilmarinnan tavoin keuhkopussionteloon, erotuksena jänniteilmarinnassa muodostuu yksisuuntainen venttiili, joka aiheuttaa ilman liikkumisen vain yhteen suuntaan. Sisäänhengityksen aikana ilma kertyy keuhkopussionteloon mutta uloshengityksen aikana ei pääse sieltä ulos. (Dalton ym. 1999: 201.) Tämä aiheuttaa ylipaineen keuhkopussinonteloon ja johtaa sydämen sekä verisuonien kasaan painumiseen sekä välikarsinan työntymiseen terveellä puolella. Hoitamattomana tila aiheuttaa nopeasti verenkierron romahtamisen sekä potilaan kuoleman. (Castren 2005: 603−605.) 

Yksinkertaisessa jänniteilmarinnassa kipu kehittyy äkisti ja on luonteeltaan terävää, potilaan hengitys on nopeaa ja pinnallista (Dalton ym. 1999: 201). Jänniteilmarinta tulisi tunnistaa välittömästi potilaan oireiston ja haastattelun perusteella. Potilaalla on pahenevaa hengenahdistusta, syketaajuus on korkea ja verenpaineet romahtavat. Potilaan kaulalaskimoihin muodostuu pullotusta. Auskultoiden hengitysäänet häviävät vauriopuolelta ja potilaan käytös muuttuu levottomaksi. (Väisänen − Lassus 2005: 603−605.) 

Potilaan oireiston ja vammamekanismin sopiessa jänniteilmarintaan tulisi tehdä välittömästi neulatorakosenteesi, tämän avulla ylipaine keuhkoissa saadaan purkautumaan sekä laskimopaluu palautettua normaaliksi. Jänniteilmarintapotilaasta tulee aina tehdä ennakkoilmoitus vastaanottavaan sairaalaan. (Väisänen - Lassus 2005: 603−605.) Wa Chanin (2007) tutkimuksen mukaan tulokset viittaavat enenevässä määrin siihen, että spontaanisti hengittävillä jänniteilmarintapotilaalla tilan heikkeneminen on huomattavasti hitaampaa verrattuna hengityskonehoidossa olevilla potilailla. Riskit suorittaa neulan purku tulisi punnita, erityisesti tilanteissa, joissa potilas on hemodynaamisesti vakaa eikä hänellä ilmene vaikeaa hengitysvajautta. Tällöin potilasta tulisi seurata erittäin tarkasti ja oireiden pahentuessa tehdä välittömästi neulatorakosenteesi.

Närästys (refluksitauti)

Normaalisti ruokatorven alasulkijalihas estää mahan sisällön nousun ruokatorveen. Refluksitaudista kärsivillä alasulkijalihas antaa periksi ja hapan ruokamassa nousee ärsyttämään ruokatorven limakalvoa. Refluksitaudille tyypillisin oire on rinnan alla oleva polttava tunne, joka liittyy erityisesti kumaraan ja kyykistelevään asentoon, mitkä aikaansaavat vatsaontelon paineen nousua. Oireita ilmenee usein makuuasennossa, jolloin mahansisältöä pääsee nousemaan helpommin ruokatorveen. Oireita ilmenee useasti myös noin tunnin kuluttua ruokailusta. Tunnetta voivat provosoida erilaiset ruoka-aineet, esimerkiksi suklaa tai alkoholi. Lisääntynyt röyhtäilyntarve kuuluu myös tyypillisiin oireisiin. (Puhakka 2005: 204−206.)

Lääkkeettömättömän hoidon periaatteena on, että potilas syö vähän kerrallaan ja välttää ruokatorvea ärsyttäviä ruokia, kuten sitrushedelmiä. Suositellaan myös kiristävien vaatteiden välttämistä, sängynpäädyn kohottomista nukkuessa sekä ylipainoisilla ihmisillä laihduttamista. Lääkehoidon pyrkimyksenä on mahan happamuuden vähentäminen.  (Puhakka 2005: 204-206.)

Ruokatorven repeämä (esofagusruptuura)

Refluksitauti, ruokatorveen kajoavat toimenpiteet (kuten intubointi), trauma, syöpäkasvain, immunologiset sairaudet (kuten HIV) altistavat ruokatorven repeämiselle. Diagnoosin tekeminen on hankalaa, koska oireet vaihtelevat suuresti repeämispaikan mukaan. Rintakehän kohdalla repeämä aiheuttaa rintakipua ja hengenahdistusta, kaulan kohdalla äänen käheyttä ja niskasärkyä, lähempänä vatsalaukkua repeämä aiheuttaa ruuansulatusvaivojen tapaisia oireita, kuten närästystä. (Winters – Kazen 2006.)

Löydöksinä saattaa olla kuumetta ja ihonalaista turvotusta. Nopeana hoitona esofagusruptuuraa epäiltäessä on pikainen kuljetus lähimpään leikkausvalmiudessa olevaan sairaalaan, monitorointiseuranta, lisähappi ja suoniyhteys. (Winters – Kazen 2006.)

Sappirakon tulehdus (akuutti kolekystiitti)

Sappikivet aiheuttavat koliikkimaisen kipukohtauksen, joka tuntuu oikeassa kylkikaaressa. Tyypillisesti sappikiveen sairastuu obeesi ja keski-ikäinen nainen. Lähes aina sappikivet aiheuttavat sappirakontulehduksen, jos paine pääsee rakossa nousemaan liian suureksi ulosjohtavan tiehyen tukkeutumisen vuoksi. Kun bakteerit pääsevät lisääntymään alueella, muuttuu aaltoileva kipu jomottavaksi kivuksi ja potilas alkaa kuumeilla. Sappirakontulehdus hoidetaan leikkauksella, jonka kiireellisyys määräytyy potilaan oireiden mukaan. (Castrén 2008: 380.)

Rintarangan tulehdus (Tietzen oireyhtymä) 

Rintarangan tulehdus tarkoittaa tulehdustilaa rintalastan kylkirustoissa, tyypillisinä oireina kipu, huomattava palapatioarkuus ja turvotus vähintään yhden kylkiruston alueella. Arvioidaan, että 10 % rintakehän kiputiloista johtuu rintarangan tulehduksesta eli Tietzenin syndroomasta. Tilan kehittymiseen edesauttavasti uskotaan vaikuttavan hyperventilaatiotaipumus, yskä, virus- tai bakteeri-infektiot tai rintakehän toimenpiteet.
(Mikkelsson 2009.)

Kipu on luonteeltaan tyypillisesti terävää ja pahenee rintakehän liikkeiden myötä. Myös syvään hengittäminen tai käsien nostaminen provosoivat kipua. Tilan yleensä  tunnistaa/erottaa huolellisella palapatiolla ja potilaan haastattelulla. Tulisi kuitenkin muistaa, että pienellä prosentilla keuhkoembolia- ja sydäninfarktipotilailla saattaa esiintyä rintakehän arkuutta. (Dalton ym. 1999: 202.)
 
Hoidoksi rintarangan tulehdukseen voidaan käyttää paikallista kylmähoitoa ja tulehduskipulääkkeitä. Toisilla rintarangan tulehdus paranee itsestään muutamassa viikossa, toisilla se saattaa kestää pitkään. (Mikkelsson 2009.)

Keuhkopussin tulehdus (pleuriitti)

Normaalitilassa keuhkopussissa on vain vähän nestettä. Monien eri sairauksien myötä keuhkopussiin voi kertyä liikaa nestettä, esimerkiksi keuhkopussiin ulottuessaan bakteeri- tai muu tulehdus saattaa aiheuttaa nesteen kertymisen, syynä voi olla myös reumasairaudet tai sydämen vajaatoiminta. (Mustajärvi 2010.)

Nesteen kertyminen aiheuttaa tulehduksellinen tilan keuhkopussinonkaloon. Oireena tulehduksessa on pistävää keuhkopussikipua, joka tuntuu toisella puolen rintaa, sisään hengityksen aikana kipu tyypillisesti pahenee. Kuuntelulöydöksenä saatetaan kuulla keuhkojen hankausääni. (Dalton ym. 1999: 203; Mustajärvi 2010.)

Jos keuhkopussissa on runsaasti nestettä, sitä voidaan ensiapuna poistaa onton neulan avulla. Muuten hoito noudattaa nestekertymän aiheuttajan mukaista hoitoa, eli tila voidaan hoitaa myös antibioottihoidolla ja sydämen vajaatoiminta sydänlääkkeillä. 
(Mustajärvi 2010.)
 
Keuhkokuume (pneumonia)

Keuhkokuume on yleisin kuolemaa aiheuttava infektiosairaus, sitä tavataan erityisesti riskiryhmillä influenssan tai muun virustaudin jälkitautina. Keuhkokuumeen oireena on tyypillisesti pitkittynyt, limainen yskä, kuumeilu ja rintapistos. Myös sekavuutta ja yleiskunnon heikkenemistä saattaa esiintyä. (Alaspää 2008: 244−245.)

Vakavimmillaan bakteerien päästyä verenkiertoon tila voi johtaa hengenvaaralliseen verenkiertosokkiin (septinen sokki).  Vakavassa keuhkokuumeessa johtavina oireina ovat hengitysvaikeus sekä verenkiertosokki. Hengitysvaikeus on hyvin keuhkoödeeman kaltaista eli johtuu nesteen kertymisestä keuhkorakkuloihin. Hengitysvaikeuden hoito tällaisissa tilanteissa noudattaa keuhkoödeeman hoitoa, ilman nitroglyseriini-infuusiota.
Vakavissa tilanteissa voidaan sokin hoidoksi aloittaa dopamiini- tai noradrenaliini-infuusio. (Alaspää 2008: 244−245.)

Sairaalan ulkopuolisia vakavia keuhkokuumeita aiheuttavat varsinkin bakteerit
pneumokokki, mykyplasma- ja klamydialajit. Löydöksenä keuhkokuumeessa potilaan iho on monesti lämmin ja verenpaine normaaliarvoissa, jopa matala. Keuhkoista kuullaan auskultoiden rahina, joka on ”suurirakkulaisempaa” ja saattaa kuulua vain tietyistä keuhkon osista. Diagnoosin varmistaminen vaatii aina keuhkokuvauksen. 
(Alaspää 2008: 244−245.)

8. Koulutusmateriaalin kehittäminen

Perustason ensihoitajille soveltuvan koulutusmateriaalin kehittämisestä ei löytynyt mielekästä materiaalia, joka olisi sopinut työhömme. Niinpä päätimme yhdessä kerätä koulutusmateriaalin diaesitykseen, koska se on mielestämme sopivin muoto teoreettisen koulutusmateriaalin välitykseen ja sen käytöstä on eniten positiivista kokemusta. Diaesitys on helppo tapa välittää tietoa, ja koska se on sähköisenä tiedostona, on sitä helppo levittää työyhteisön keskuudessa. Lisäksi päätimme välttää paperin kulutusta ja näin vähentää hiilijalanjälkeä. Diaesityksellä tarkoitamme tässä opinnäytetyössä PowerPoint -esitystä.

Hautsalon (2007: 32−33) mukaan hyvällä diaesityksellä on tarkoitus. Esityksessä on tultava selvästi ilmi, miksi sellainen tahdotaan pitää. Sisältö on diaesityksen keskeisin asia ja sen tulee kohdata kuuntelijat. 

Diaesitys toimii loistavana välineenä havainnollistaa asioita ja sen käyttö tulee olla tarkoituksenmukaista, eikä vain laatia sitä tavan vuoksi. Diaesityksen pitäisi mahdollistaa vapaa vuorovaikutus, kuuntelijoilla tulisi olla mahdollisuus käydä keskustelua aiheen tiimoilta. Esittelijän tulisi tavoitella aitoa vuorovaikutussuhdetta kuuntelijoiden kanssa. (Pruuki 2008; 83−84.) 

Päätimme rakentaa diaesityksestä ytimekkään ja napakan kokonaisuuden, mistä kuitenkin tulisi ilmi kaikki oleellinen, mitä työmme käsittelee. Aloitamme ihan yleisellä osiolla, jossa käymme lävitse opinnäytetyömme hankkeen lyhykäisyydessään. Sen jälkeen siirrymme varsinaiseen asiaan eli perustason ensihoitajien osaamiseen.

Ensihoidon perusteet-kirjasta katsoimme kootusti, mitä perustasolla työskenteleviltä ensihoitajilta edellytetään, ja koostimme siitä taulukon. Taulukosta tulee helposti ja ennen kaikkea yksiselitteisesti ilmi, mitä täytyy osata. Tästä voisi esimerkkinä sanoa peruselintoimintojen arviointi ja niiden poikkeavuuden tunnistaminen.

Kun taulukko on läpi käyty, kertauksenomaisesti olisi tarkoitus käydä läpi ensiarvion ja tarkennetun tilanarvion tekeminen, lähinnä se, mitä siihen kuuluu ja mistä kumpikin muodostuu. Näihin ei ole paria diaa enempää uhrattu, sillä koimme, että LUP:n perustason ensihoitajat ovat kuitenkin jo ammattilaisia ja tämän pitäisi lähinnä tulla heille kertauksena.

Koimme, että tässä vaiheessa olisi selkeätä käydä lävitse rintakivun syitä ja jaottelua taulukkomuodossa. On tärkeätä tietää, mitkä ovat henkeä uhkaavia ja mitkä ovat sydänperäisiä. Ensimmäinen taulukko henkeä uhkaavista ja ei-henkeä uhkaavista aiheuttajista on ehkä tärkeämpi, sillä perustason ollessa ainut vapaa yksikkö, on hyvä tiedostaa, milloin kannattaisi pitää kiirettä päätöksenteossa ja tarvittaessa konsultoida ja kuljettaa oikeaan hoitopaikkaan potilas. Tästä syystä tämä taulukko on ensimmäisenä. Toinen taulukko sydänperäisistä ja ei-sydänperäisistä on lähinnä kertaava.

Taulukkojen pohjalta on helppo siirtyä loogisesti eteenpäin ja käydä lävitse taulukoissa mainitut sairaudet. Kaikki sairaudet kuvataan ytimekkäästi, selittäen kivun etiologia, mahdolliset löydökset potilaassa ja perustasolla tehtävä hoito. Kyseisistä dioista on yritetty tehdä pohjaratkaisultaan selkeälinjaisia ja samanlaisia, jotta niiden läpikäyminen olisi mahdollisimman helppoa ja sisältö helposti ymmärrettävissä.
Sairauksien jälkeen loogisin vaihtoehto oli mielestämme siirtyä potilaan haastattelun läpikäymiseen. Lyhyt listaus asioista, jotka on tärkeätä selvittää potilaalta, joka valittaa rintakipua. Esimerkkeinä kysymykset ”Milloin kipu alkoi? Onko ottanut lääkettä?”.

Jotta diaesitys ei kävisi yksipuoliseksi, kehitimme juuri läpi käytyjen sairauksien pohjalta kuusi erilaista potilastapausta läpikäytäviksi. Näillä olisi tarkoitus katsoa, kuinka hyvin perustasolla tunnistetaan erilaisten oireiden ja/tai vitaaliarvojen avulla potilaan mahdollinen sairaus ja hoito niihin. Tarkoituksenmukaista on kuitenkin, että alalla työskentelevät joutuisivat myös miettimään, mistä mahtaa olla kyse.

Diaesityksen loppuun on laitettu dia, jossa muistutellaan asioista, jotka kannattaa pitää mielessä aina potilasta tutkittaessa. Myös olemme koonneet johtopäätökset perustason hoitomahdollisuuksissa rintakipupotilaan kohdalla sekä tietysti olemme luoneet katsauksen kohti tulevaisuutta. Kaikkia kuitenkin kiinnostaa ensihoidon tulevaisuus, etenkin nyt kun muutoksia on tulossa toden teolla.

8.1	Diaesityksen esittämisohjeet

Diaesitystä varten tulisi varata tietokone, jossa on ohjelma, joka toistaa diaesityksiä. Esimerkkinä ohjelmasta voisi olla Microsoft Officen PowerPoint-ohjelma. Mielellään luokkatila ja videotykki, joka mahdollistaa koulutusmateriaalin läpikäymisen yhdessä isossakin ryhmässä.

Esittäjän olisi suotavaa käydä diaesitys lävitse aluksi yksin, jotta hän tietää, miten esitys etenee (Hautsalo 2007: 32), eikä etenkään casen kohdalla vahingossa hyppää seuraavaan diaan, jossa on vastaus kyseiseen caseen. Yksin diaesityksen läpikäymiseen kuluu aikaa arviolta kahdeksan minuuttia. Jos esittäjä haluaa valmistautua diaesityksen pitämiseen todella hyvin, suositeltavaa olisi myös opinnäytetyömme läpikäyminen ainakin kappaleiden 5-8 osilta, johon kuluu aikaa arviolta 20 minuuttia.

Erityisen tärkeätä on diaesityksen aloittaminen. Onnistuneesti se saa ryhmän mielenkiinnon heräämään ja motivoimaan heidät esityksen kuuntelemiseen. Humoristisella aloituksella voitetaan yleisö monesti puolelleen, mutta on varottava loukkaamasta ketään. Esittäminen saattaa jännittää, mutta siitä ei pidä huolestua. Kukaan ei ole mestariesiintyjä, vaan oma luonnollisuus riittää vakuuttamaan yleisön. (Hautsalo 2007: 32.)

Diaesitys koostuu 38 diasta. Diaesitykseen on sisällytetty niin yleistä tietoa hankeesta, jonka osana opinnäytetyömme on, kuin teoriatietoa eri sairauksista ja tietenkin näkymää tulevaisuudesta, mistä kaikki olemme hyvin kiinnostuneita. Jotta esitys pysyisi mielekkäänä, rakensimme sairauksien pohjalta kuusi erilaista casea ratkaistavaksi perustason ensihoitajille.

Aikaa diaesityksen esittämiseen kuluu arviolta 45 minuuttia, riippuen siitä kuinka helppoa varsinaisessa aiheessa pysyminen on. Esitys on pyritty pitämään selkeänä, jotta sieltä saatava tieto olisi helposti poimittavissa. Diaesitys on saatavilla opinnäytetyön tekijöiltä.

9. Pohdinta

Opinnäytetyö alkoi varsinaisesti loppusyksystä 2010 opinnäytetyöinfotilaisuudella. Sen jälkeen työtä on tehty ajoittain tiiviisti, ajoittain löysemmällä aikataululla työvaiheesta riippuen. Kolmen tekijän aikatauluja on ollut hankala liittää yhteen, ja työtä onkin tehty jakamalla osioita. Tasaisesti järjestettyjen tapaamisten aikana työtä on jatkettu johdonmukaisesti kohti sen lopullista muotoa. 

Alussa tutkimuksia kerättiin hakukoneiden avulla systemaattisesti tarkoin mietityillä hakusanoilla. Haut toistettiin samanlaisina kaikissa eri tietokannoissa. Tiivistelmän perusteella työhön löydettiin muutamia aiheeseen mielestämme sopivia tutkimuksia. Tarkennetun rajauksen jälkeen aiheeseen löytyi hyviä tutkimuksia ja artikkeleita myös tarkennetuilla hakusanoilla.

Kaiken kaikkiaan opinnäytetyö saatiin hyvin päätökseen, eikä ratkaisevia erimielisyyksiä sisällöstä syntynyt. Aineiston suhteen kaikki kolme tekijää olivat yhtä mieltä, mikä osaltaan lisää prosessin luotettavuutta. Eri lähteiden kesken emme huomanneet ristiriitaista tietoa sisällöissä, mikä olisi saattanut hankaloittaa prosessin etenemistä.
Opinnäytetyöprosessin myötä olemme saaneet kehittää ryhmätyöskentelytaitojamme ja perehtyä laajalti rintakipupotilaan tilanteen arvioon ja hoitoon. Tästä tulee varmasti olemaan hyötyä, kun kohtaamme työssä rintakipupotilaita. 

Taulukoiden ja kaavion avulla halusimme konkretisoida tekstin sisältöä. Tämä auttaa hahmottamaan työn keskeisimpiä käsitteitä. Lisäksi tahdoimme tehdä opinnäytetyöstämme eläväisemmän ja enemmän meidän näköisen. 

Liitteessä 2 on perustason toimintaohje Jorvin alueen ensihoidolle rintakivussa, jonka on kirjoittanut Espoon ensihoidon vastuulääkäri Arto Tennilä. LUP:n perustason ensihoitajat noudattavat ensisijaisesti tätä ohjatta haastatelleessaan rintakipupotilasta, arvioidessaan hoidontarvetta ja aloittaessaan hoitoa. Opinnäytetyössä kuitenkin laajensimme työelämän edustajan toivomuksesta rintakivun hoidontarpeen arvioinnin ja hoidon koskemaan myös ei-sydänperäistä rintakipua. 

	9.1 Luotettavuus ja eettisyys

Lähdemateriaali opinnäytetyöhön on kerätty elektronisista tietokannoista sekä Metropolia Ammattikorkeakoulun käsikirjastosta. Tietoperusta koostuu kotimaisista ja ulkomaisista tutkimuksista sekä hoitoalaa käsittelevästä kirjallisuudesta.  Tutkimusten tarkasta valinnasta kertoo muun muassa niiden tuoreus; vuosilta 2000−2011. Poikkeuksena mielestämme edelleen hyvä ja pätevä Daltonin oppikirja ”Advancer Medical Life Support”. Haut toteutettiin luotettavien ja suositeltujen hakukoneiden kautta.
 
Työmenetelmänämme, systemaattinen kirjallisuuskatsaus, oli mielestämme haasteellinen menetelmä sen laaja-alaisuuden vuoksi. Haut piti tehdä perusteellisesti ja käydä tarkkaan läpi. Suomenkielisiä tutkimuksia oli saatavilla niukasti, mahdollisesti sen vuoksi että Suomessa ensihoitoon liittyviä tutkimuksia on tehty todella vähän verrattuna esimerkiksi Yhdysvaltoihin.
 
Työn eettisyys ei mielestämme missään vaiheessa noussut ongelmaksi, koska tiedonkeruu ei koskenut suoranaisesti potilaita, vaan hoitoalan valmista kirjallisuutta. Plagionti otettiin joka käänteessä vakavasti huomioon, eikä sitä pitäisi työssämme esiintyä.
 
Tutkimuksen luotettavuuden arvioinnilla on tarkoituksena selvittää hankitun tiedon totuudenmukaisuutta. Tutkimuksen luotettavuuden arviointia tapahtuu eri vaiheissa tutkimusprosessin etenemistä (Kylmä − Juvakka 2007: 127, 130.) 
 
Tutkimuksesta voitaessa todistaa olevan  hyötyä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaille, organisaatioille sekä kuntien eri toimialueille, voidaan todeta sosiaali- ja terveysalan tutkimuksen merkittävyys ja eettisyys päässeen toteutuneen (Tutkimuseettiset suositukset.) 
 
	9.2 Johtopäätökset

Muutamasta tutkimuksesta nousi esille perustason yksikön hoitomahdollisuuksien rajallinen määrä. Rintakivun aiheuttajasta huolimatta hoitotoimenpiteet ovat usein samat pienin eroavaisuuksin. Kuitenkin aiheuttajasta ja oireiden vakavuusasteesta riippuen kuljetuksen kiireellisyys vaihtelee.

Oireiden mukaan rintakipupotilaalle laitetaan lisähappi ja suoniyhteys. Kuljetuksen ajan pitää olla monitoriseuranta, jos epäillään sydänperäistä rintakipua tai ruokatorven repeämää. Jos epäillään sydäninfarktia tai epästabiilia angina pectorista, annostellaan potilaalle lisäksi ohjeen mukaan Dinit ja Disperin. 

Lähteet

Airaksinen, Juhani 2007. Iäkkään potilaan sepelvaltimotaudin hoito. Suomen Lääkärilehti 8/2007. 745−750.
  
Alaspää, Ari – Holmström, Peter 2008. Potilaan tutkiminen. Teoksessa Kuisma, Markku – Holmström, Peter – Porthan, Kari 2008. Ensihoito. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. 64−75.

Alaspää, Ari 2008. Hengitysvaikeuden syyt. Teoksessa Kuisma, Markku – Holmström, Peter – Porthan, Kari. Ensihoito. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. 244−249.

Alaspää, Ari - Kuisma, Markku - Rekola, Leena – Sillanpää, Kirsi 2003. Uusi ensihoidon  käsikirja. Jyväskylä: Tammi. 27.   

Anttila, Kyllikki – Hirvelä, Mervi – Jaatinen, Tiina – Polviander, Marjut – Puska, Eva-Liisa 2001. Sairaanhoito ja huolenpito. Werner Söderström Oy. 32. 

Ballard, Nancy – Bairan, Annette – Newberry, Lorene – Van Brackle, Lewis – Barnett, Gwen 2011. Effect of Education on a chest pain mnemonic on door-to-ECG time. Journal of emergency nursing vol 37, issue 3. May 2011. 220−224.

Castrén, Maaret 2008. Akuutti kolekystiitti eli sappirakon tulehdus. Teoksessa Kuisma, Markku – Holmström, Peter – Porthan, Kari 2008. Ensihoito. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. 380.

Castren, Maaret - Kinnunen, Paakkonen, Heikki - Pousi, Jouni - Seppälä, Juhani - Väisänen, Olli. 2002. Ensihoidon perusteet. Keuruu: Otavan kirjapaino Oy. 262.

Dalton, Alice – Limmer, Daniel – Mistovich, Joseph – Werman, Howard 1999. Advanced Medical Life Support. New Jersey: Prentice Hall. 190−207.

Espoon kaupunki. Palvelutasopäätös 2009−2013. Verkkodokumentti. <http://www.espoo.fi/default.asp?path=1;28;11866;44697;9458;87960> Luettu 30.9.2011.

Espoon kaupunki. Tilastotietokirja 2010. Verkkodokumentti. <http://www.espoo.fi/default.asp?path=1;28;11866;44697;9458;87960> Luettu 30.9.2011.

Farmer, Steven – Roter, Debra 2006. Chest pain: Communication of symptoms and history in a London emergency department. Patient Education and Counseling 63 (2006). 138−144.

Farmer, Steven – Roter, Debra 2006. Chest pain: Communication of symptoms and history in a London emergency department. Patient Education and Counseling 63 (2006). 138−144.

Feldman, James – Brinsfield Kathryn – Bernard, Sheilah – White, Daniel – Maciejko, Thomas 2004. Real-time paramedic compared with blinded physician identification of ST-segment elevation myocardial infarction: results of an observational study. Verkkodokumentti. < http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6W9K-4GNT7V3-8&_user=8758023&_coverDate=07%2F31%2F2005&_rdoc=1&_fmt=high&_orig=gateway&_origin=gateway&_sort=d&_docanchor=&view=c&_searchStrId=1754464742&_rerunOrigin=google&_acct=C000071355&_version=1&_urlVersion=0&_userid=8758023&md5=4eb69d10688689bc40e02fd5ad969fb3&searchtype=a > Luettu 17.5.2011.

Finlex – lainsäädäntö. Asetus sairaankuljetuksesta 1994/565 2 §. Verkkodokumentti. <http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940565> Luettu 7.12.2011.

Finlex – lainsäädäntö. Valtioneuvoston asetus hoitoon pääsyn toteuttamisesta ja alueellisesta yhteistyöstä 1019/2004 2 §. Verkkodokumentti. < http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2004/20041019> Luettu 7.4.2011. 

Finlex – lainsäädäntö. Asetus ensihoitopalvelusta 340/2011 8 §. Verkkodokumentti. <http://www.finlex.fi/fi/laki/kokoelma/2011/20110340.pdf> Luettu 13.11.2011.

Hagan, Peter – Nienaber, Christoph – Isselbacher, Eric 2000. The International Registry of Acute Aortic Dissection: New Insights Into an Old Disease. JAMA, February 16, 2000 – vol 283, no. 7.  897−903.

Harjola, Veli-Pekka 2010. Sydämen akuutti vajaatoiminta ja keuhkopöhö. Verkkodokumentti. < http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti>  Luettu 23.10.2011.

Hautsalo, Harri 2007. Esitysgrafiikan pikaopas. Jyväskylä: Werner Söderström Oy. 32−33.

Hiltunen, Tuomas 2005. Sairastuneen kohtaaminen. Teoksessa Castren, Maaret – Kinnunen, Ari – Paakkonen, Heikki – Pousi, Jouni – Seppälä, Juhani – Väisänen, Olli: Ensihoidon perusteet. Keuruu: Otavan Kirjapaino Oy. 250−255, 206, 266.

Holmström, Peter 2005.  Sydämen ja verenkierron sairaudet. Teoksessa Vauhkonen, 
Ilkka − Holmström, Peter: Sisätaudit. Porvoo: Werner Söderström Oy. 46−49, 56-57.

Huovinen, R. 2010. Närästys eli rinnanaluspolte. Kustannus Oy Duadecim. 2010. 126: 185-8.

IASP: Kivun määritelmä. Verkkomateriaali. <http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions&Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=1728#Pain>. Luettu 16.5.2011.

Johansson, Kirsi – Axelin, Anna – Stolt, Minna – Ääri, Riitta-Liisa 2007. Systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja sen tekeminen. Turku: Turun yliopisto. 4−5.

Kettunen, Raimo – Talvensaari, Taisto 2009. Akuutin rintakipupotilaan kliininen tutkiminen. Suomen Lääkärilehti 46/2009 vsk 64. 3951−3955.

Kinnunen, Ari 2002: Kuljetuksesta hoitoon. Teoksessa Castren, Maaret – Kinnunen, Ari – Paakkonen, Heikki – Pousi, Jouni – Seppäl, Juhani – Väisänen, Olli 2002. Ensihoidon perusteet. Keuruu: Otavan Kirjapaino Oy. 4−5, 16.

Kirby, Mike 2006. Non-cardiac chest pain. Independent Nurse 17 July 2006. 23−24.

Kline – Courtney – Kabrhel – Moore – Smithline – Plewa – Richman – O´Neil - Nordenholz 2008. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 6. 72−78.

Kuisma, Markku - Holmström, Peter - Porthan, Kari 2009. Ensihoito. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. 27, 64−65, 248−249, 256, 258−259, 273−274. 

Kupari, Kaartinen 2008. Läppäviat. Teoksessa Heikkilä, Juhani – Kupari, Markku – Airaksinen, Juhani – Huikuri, Heikki – Nieminen, Markku – Peuhkurinen, Keijo 2008: Kardiologia. Helsinki: Duodecim. 790−794, 818.

Kylmä, Jari – Juvakka, Taru  2007. Laadullinen terveystutkimus. Edita Prima Oy. Helsinki. 127−130.

Laine, K. – Pietilä, P. – Räty, S. 2001. Spontaanin pneumothoraxin aiheuttamat, sydämen etuseinäinfarktissa esiintyviä muistuttavat EKG-muutokset. Kustannus oy Duadecim. 2001: 117: 1737-9.

Laine, Mika. 2008. Tietoa potilaalle: Sydänsairauksien oireet. Kustannus oy Duadecim. Verkkodokumentti. http://www.terveysportti.fi/dtk/pit/koti?p_artikkeli=syd00110&p_haku=rintakipu Luettu. 19.04.2011

Lampi, Hannu 2011. Työikäisen sydänpotilaan hänen perheensä sekä hoidonantajan ohjaaminen. PowerPoint. Helsinki.

Lassila, R. - Halinen, M. - Harjola, V-P -. Kaaja, R. - Manninen, H. - Jousilahti, P. 2010. Laskimotukos ja keuhkoembolia. Kustannus oy Duadecim 2010. 126:1607-8.

Leuppi, Jörg – Dieterle, Thomas – Koch, Gian – Martina, Benedict – Tamm, Michael – Perrchoud, André – Wildeisen, Iréne – Leimenstoll, Bernd 2005. Diagnostic value of lung auskultation in an emergency room setting. Swiss Medical Weekly 2005; 135. 520−524.

Metsämuuronen, Jari 2000. Maailma muuttuu – miten muuttuu sosiaali- ja terveysala? Helsinki: Edita. 152.

Mikkelsson, Marja. 2009. Myokardiitti. Kustannus Oy Duodecim. Verkkodokumentti.  
>http://www.terveysportti.fi.ezproxy.metropolia.fi/dtk/ltk/koti?p_artikkeli=ykt00137&p_haku=perikardiitti< Luettu 8.8.2011

Mustajoki, Pertti 2011. Ilmarinta. Verkkodokumentti. <http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00816> Luettu 25.11.2011.

Mustajoki, Pertti 2011. Keuhkopussin nestekertymä. Kustannus Oy Duodecim. Verkkodokumentti. >http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00030< Luettu 8.8.2011

Mustajoki, Pertti. 2010. Tietoa potilaalle: Sydäninfarkti. Kustannus Oy Duodecim. Verkkodokumentti. Päivitetty 29.11.2010 <http://www.terveysportti.fi/dtk/shk/koti?p_haku=syd%E4ninfarkti>  Luettu 4.4.2011.

Mäkijärvi, Markku 2008. Elektrokardiografia. Teoksessa Heikkilä, Juhani – Kupari, Markku – Airaksinen, Juhani – Huikuri, Heikki – Nieminen, Markku – Peuhkurinen, Keijo: Kardiologia. Helsinki: Duodecim. 132−133.

Määttä, Teuvo 2008. Ensihoitopalvelu. Teoksessa Kuisma, Markku – Holmström, Peter – Porthan, Kari 2008. Ensihoito. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. 35.

O´Connor, Robert – Brady, William – Brooks, Steven – Diercks, Deborah – Egan, Jonathan – Ghaemmaghami, Chris – Menon, Venu – O´Neil, Brian – Travers, Andrew – Yannopoulos, Demetris 2011. Acute Coronary Syndromes 2010 American Heart Association Guideelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation: Journal of the American Heart Association Online ISSN: 1524-4539. S787-S805.

Pharmaca Fennica 2011. Lääketietokanta. Verkkodokumentti. < http://www.terveysportti.fi/terveysportti/laakkeet.koti?p_tyyppi=&p_hakuehto=&p_valilehti=0> Luettu 15.11.2011.

Phelan, Michael – Glauser, Jon – Smith, Elizabeth – Martin, Graig – Schrump, Stefanie – Mahone, Pat – Peacock, Frank 2009. Improving Emergency Department Door-to-Electrocardiogram Time in ST Segment Elevation Myocardial Infarction. Critical Pathways ion Cardiology vol 8, number 3, September 2009. 119−121.

Pray, W. Steven. 2007. The patient with chest pain. Verkkodokumentti. >http://www.medscape.com/wiewarticle/557161>  Luettu 11.09.2011.

Pruuki, Lassi 2008. Ilo opettaa – tietoa, taitoa ja työkaluja. Helsinki: Edita Prima Oy. 83−84. 

Puhakka, Mikko 2005. Ruokatorven sairaudet. Teoksessa Vauhkonen, Ilkka − 
          Holmström, Peter: Sisätaudit. Porvoo: Werner Söderström Oy. 204−206.

Puolakka, Jyrki 2008. EKG:n tulkinta. Teoksessa Kuisma, Markku – Holmström, Peter – Porthan, Kari. Ensihoito. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. 135.

Reitala, Janne 2002. Hengitysvaikeus. Teoksessa Castren, Maaret – Kinnunen, Ari – Paakkonen, Heikki – Pousi, Jouni – Seppälä, Juhani – Väisänen, Olli: Ensihoidon perusteet. Keuruu: Otavan Kirjapaino Oy. 375, 383, 388. 

Ruston, Annmarie - Clayton, Julie. 2007. Women's interpretation of cardiac symptoms at the time of their cardiac event: The effect of co-occurring illness.
European Journal of Cardiovascular Nursing 6 (2007) 321-328. 

Saarela, Tapani 2005. Potilaan kohtaaminen ja tilan arviointi. Teoksessa Castren, Maaret – Kinnunen, Ari – Paakkonen, Heikki – Pousi, Jouni – Seppälä, Juhani – Väisänen, Olli: Ensihoidon perusteet. Keuruu: Otavan Kirjapaino Oy. 183.

Sajama, Sinikka 2011. Ensihoidon vaativuus kasvaa. Tehy 12/2011. 13.

Salomaa, Veikko 2006. Sydänsairaudet yleisempiä kuin koskaan –riskitekijät painottuvat alempiin sosiaaliryhmiin. Kansanterveys 8/2006. 4−5.

Sejersten, Maria – Young, Dwayne – Clemmensen, Peter – Lipton, Jonathan - VerSteeg, Debra – Wall, Thomas – Maynard, Charles – Wagner, Galen 2002. Comparison of the Ability of Paramedics With That of Cardiologista in Diagnosing ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction in Patients With Acute Chest Pain. The American Journal of Cardiology vol. 90 November 1. 995−997.

Sikanen, Leila 2008. Sairaanhoitajien päätöksenteko rintakivun arvioinnissa - Simuloidun potilastapauksen ratkaiseminen. Hoitotiede toukokuu 2008. 72.

Silfvast, Tom 2004. Ensihoitopalvelun haasteet. Sosiaali- ja terveysministeriö. Verkkodokumentti. >http://www.google.fi/url?sa=t&rct=j&q=ensihoidon%20kehitys&source=web&cd=1&ved=0CBoQFjAA&url=http%3A%2F%2Fnova.ksshp.fi%2Fpublic%2Fdownload.aspx%3FID%3D14571%26GUID%3D%257B02706150-DD68-4C90-BFF3-AB4EA86EFDFF%257D&ei=wq_CTteDHaiK4gTN2IW9DQ&usg=AFQjCNGBsdTRk_-iPhRJS6Ev2b5oU4i7Nw&cad=rja< Luettu 15.11.2011

Simmons Holcomb, Susan. 2004. Recognizing and managing pericarditis.
Nursing, Volume 34, Number 3 <http://web.ebscohost.com.ezproxy.metropolia.fi/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=7&hid=125&sid=dd8590a6-4013-48c9-9d78-7fb48bd899ca%40sessionmgr115> Luettu 12.11.2011. 

Smith, Anita – Cone, Kelly 2010. Triage decision-making skills. Journal for nurses in staff development vol 26, number 1, E14-E19.

Suomen Sydänliitto ry 2011. Tilastotietoja sydän- ja verenkiertoelinten sairauksista. Verkkodokumentti. <http://www.sydanliitto.fi/tilastot-ja-sanasto> Luettu 24.11.2011.

Talmon, Yoav – Gilbey, Peter - Fridman, Nancy - Wishniak, Alice - Roguin, Nathan. 2008. Acute Myopericarditis Complicating Acute Tonsillitis: Beware the Young Male Patient With Tonsillitis Complaining of Chest Pain. Annals of otology, Rhinology & Laryngology 117(4): 295-297. 

Tennilä, Arto 2011. Perustason toimintaohje Jorvin alueen ensihoidolle rintakivussa. 

Tutkimuseettiset suositukset. Oulun seudun ammattikorkeakoulu. Verkkodokumentti. <http://www.google.fi/url?sa=t&rct=j&q=tutkimuseettiset%20suositukset&source=web&cd=1&ved=0CCYQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.oamk.fi%2Fsote%2Fdocs%2Ftutkimuseettiset_suositukset&ei=eO3hTreOCMHl4QTCgvyBBQ&usg=AFQjCNE2TA6UaI2niDfv9e1_5xTI9o0OVg&cad=rja> Luettu 9.12.2011.
	
Väisänen, Olli 2005. Prehospital Management of Acute Myocardial Infarction in a Helicopter-Based Emergency Medical Service System. Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine University of Helsinki. Väitöskirja.

Väisänen, Olli – Lassus, Jan 2005. Teoksessa Castren, Maaret – Kinnunen, Ari – Paakkonen, Heikki – Pousi, Jouni – Seppälä, Juhani – Väisänen, Olli: Ensihoidon perusteet. Keuruu: Otavan Kirjapaino Oy. 603−605.

Wa Chan, Stewart Siu. 2009. Tension pneumothorax manageg without immediate needle decompression. The journal of emergency medicine, Vol 3, No. 3, 242−245.

Winters, Michael – Katzen, Scott 2006. Identifying Chest Pain Emergencies in the Primary Care Setting. Primary Care Clinics in Office Practice 33 (2006). 625−642.

TAULUKKO 5. Rintakivun syitä: tyypillisiä löydöksiä (Dalton ym. 1999).

Syy	Etiologia /kipu	Löydökset	Hoito	
Akuutti sydänlihas infarkti (AMI)
	-	äkisti alkanut
-	keskellä rintalastaa/
-	ylävatsalla
-	säteilee käsiin , niskaan
-	tai leukaan
-	”epämukava, polttava, murskaava, painava, puristava, terävä, pistävä”
-	ei helpotu nitroglyseriinillä
-	ahdistusta, pahoinvointia, huimausta
-	taustalla sepelvaltimotaudin riskitekijöitä
(diabetes, verenpainetauti, tupakointi, liikalihavuus, kohonnut kolesteroli, sukurasite)
	-	hikoilu
-	hengenahdistus
-	alhainen verenpaine
-	hapenpuute
-	lisälyötejä, uusi sydänääni, rytmihäiriöitä
-	ST-tason muutos, ei aina

	-	rauhoitellaan, kerrotaan tilanne
-	spO2 ensin huoneilmalla, sitten happilisä niin että spO2 94-98 % 
-	potilaat, joilla on hengitysvaikeutta, pyritään pitämään puoli-istuvassa asennossa. 
-	avataan suoniyhteys, infuusioksi valitaan Ringer 500ml ensisijaisesti aukiolotippana. Jos systolinen verenpaine on alle 90mmHg, tiputetaan infuusioneste nopeasti.
-	Annostellaan nitrosuihke kaksi kertaa suun limakalvolle, toistetaan 3 minuutin kuluttua jos systolinen verenpaine pysyy yli 90mmHg. 
-	Annetaan Disperin 250mg, jos ei allergiaa. Astmaatikoille Disperin vain jos se ei aikaisemmin ole aiheuttanut oireita.
-	kuljetuksen ajaksi potilas monitoriin
-	seurataan rytmiä, pulssia ja happisaturaatiota sekä verenpaineita 

-	Hoidosta konsultoidaan aina lääkäriä, mikäli potilaalla on tajunnan, hengityksen tai verenkierron häiriö, epäily sydämen oikeanpuoleisesta iskemiasta, vuotohäiriö tai jos potilaan oireisto muuttuu tai on epätyypillinen.	
Epästabiili angina pectoris 
	-	kipu samanlaista kuin AMI:ssa
-	helpottuu levossa tai nitroglyseriinillä

HUOM! Riskitekijät	-	vaikea erottaa AMI:sta sairaalan ulkopuolella	-	sama hoito kuin AMI:ssa
	
Aortan Disssekaatio	-	äkisti alkanut
-	”repivä, leikkaava, terävä”
-	voimakas alku
-	tuntuu etenevän alaspäin
-	säteilee selkään, kylkeen tai käteen (taustalla kohonnut verenpaine)

	-	alhainen/kohonnut verenpaine
-	diastolinen sydänääni
-	erilaiset yläraajojen pulssit
-	rytmihäiriöt

-	vaikea erottaa AMI:sta sairaalan ulkopuolella

	-	suoniyhteys niin, ettei aikaa uhrata sairaalaanpääsyajan kustannuksella
-	nopea kuljetus sairaalaan, jossa leikkausvalmius
	
Mitraaliläpän prolapsi/vuoto	-	rintakipujaksoja
	-	huimausta
-	sydämentykytyksiä
-	pyörtyilyä
-	keskisystolinen naksahdus
-	hengenahdistusta
	-	hoito oireenmukainen
	
Perikardiitti	-	vaiheittainen alku
-	tasaista, polttavaa, rintalastan takaista kipua
-	säteilee selkään, niskaan, lapaluihin tai leukaan
-	pahenee syvään hengitettäessä tai makuulla, helpottuu istuessa tai nojaamalla eteenpäin
-	pitkäkestoinen
	-	sykkeen mukaan vaihteleva hankausääni
-	kuume
-	ST-tason muutoksia useassa kytkennässä, joskus kaikissa

	-	monitorointi matkan ajan	
Keuhkoembolia	-	äkisti alkanut
-	kipu pahenee syvään hengittäessä

HUOM! Riskitekijät	-	hengenahdistus
-	tiheä hengitys
-	nopea syke
-	hapenpuute
-	veriyskökset
-	tajunnan lasku
-	rytmihäiriöt
-	matala verenpaine

Viittaava löydös: 
-	lämmin, punertava, arka laskimo alaraajassa	-	monitorointi
-	lisähappi
-	suoniyhteys 	
Jänniteilmarinta	-	äkisti alkanut
-	ponnistuksen jälkeen
-	pahenee syvään hengitettäessä

Taustalla:
-	COPD, keuhkosyöpä, tai keuhkoinfektio	-	hankala hengitysvaikeus
-	niskalaskimon pullistuminen
-	henkitorven deviaatio
-	vähentyneet hengitysäänet toisella puolella
-	hapenpuute
-	matala verenpaine

	-	neulatorakosenteesi
-	lisähappi	
Ruoansulatuskanavan sairaudet	-	Kipu ja muut oireet usein samanlaisia kuin AMI:ssa

	-	Saattaa olla hankala erottaa henkeä uhkaavista sydäntapahtumista sairaalan ulkopuolella
	-	kuljetus oireiden vakavuusasteen mukaan	
Ruokatorven repeämä	-	äkisti alkanut
-	terävä, tasainen kipu etuosassa rintakehää, selkää tai ruokatorven alueella
-	säteilee niskaan
-	kipu tuntuu niellessä

Taustalla:
-	voimakasta oksentelua tai yskimistä
-	lähiaikoina ollut nenämahaletku, endoskopia, tai muu lääketieteellinen toimenpide
	-	kuume
-	nopea syke
-	tihentynyt hengitys
-	matala verenpaine
-	veriyskökset

	-	kuljetus lähimpään leikkausvalmiudessa olevaan sairaalaan
-	monitorointiseuranta
-	lisähappi
-	suoniyhteys	
Rintarangan tulehdus	-	hidas alku
-	terävä
-	pahenee rintakehän liikkeiden mukaan, syvään hengitettäessä tai nostaessa käsiä
	-	paikallistettava rintakehän arkuus
-	kuume
	-	itsestään yleensä paranee, vaikea diagnosoida sairaalan ulkopuolella
	
Keuhkokuume	-	hidas alku
-	pahenee syvään hengitettäessä
	-	kylmiä väreitä
-	kuume
-	nopea syke
-	tiheä hengitys
-	rohinat
-	heikentyneet hengitysäänet
-	hapenpuute
	-	kuljetus oireiden vakavuusasteen mukaan	

Päivitetty 01/11

Perustason toimintaohje Jorvin alueen ensihoidolle rintakivussa

Sydänperäinen kipu tyypillisesti jatkuvaa, laajaa, epämääräisesti paikantuvaa puristavaa. Säteily vas. käteen, kaulalle tai ylävatsalle. Ei asentoriippuvainen. Iho usein kylmän hikinen.
Jos kipu terävää, selkään säteilevää ja mahd. vaihtaa paikkaa – epäile dissekaatiota. Kutsu välittömästi hoitotason yksikkö jos epäilet sydänperäistä rintakipua tai dissekaatiota.

Anamneesi:

-milloin kipu alkoi
-mitä teki – rasitus/lepo
-minkä tyyppistä kipua – pahenee/helpottaa
-onko ottanut lääkettä (nitro)
-muita oireita: -hengenahdistus
-huimaus, pahoinvointi, hikisyys
-rytmihäiriötuntemusta
-perussairaudet, lääkitys
-onko ollut aikaisemmin
-jos ollut rintakipua, milloin, onko samanlaista?

Status: 

-tajunta (GCS), orientaatio
-kipu: - luonne, voimakkuus (VAS), alue, säteily
-hengitys: hengitystiheys, -työ (normaali/lisääntynyt)
-pulssioksimetria
-auskultointi (rohina/vinkuna)
-verenkierto:-välitön ekg, muista V4R
-syke, RR, ekg-monitorointi
-periferian lämpö, hikisyys, ihon väri
Iskemia- tai infarktilöydöksen sijainti EKG:ssä:
-etuseinä: V2-4
-laaja etuseinä: V1-6, aVL, I
-sivuseinä: V5-6, aVL, I
-alaseinä: II, III, aVF
-oikea kammio: V4R
-takaseinä: ST-lasku ja korostunut R V1-
4, ST-nousu V7-8

Riskin arvio (tehdään välittömästi) ja tarvittaessa konsultaatio:

-potilas sokkinen/peruselintoimintohäiriö
-EKG:ssä ST-tason muutos tai epäselvä
-potilas kipuilee hoidosta huolimatta tai epätavallinen
oireisto
konsultoi välittömästi Medi-Heli
-varmista, että EKG on siirtynyt Merlottiin

Monitorointi:

-jatkuva: -ekg (rytmihäiriöt, pulssi), pulssioksimetria,
tajunnantaso (kirjaa GCS väh. 20min välein)
-10 min välein tai jos muutosta:
-RR,P
-hengitystiheys
-kivun aste (VAS)

Hoito: 

-potilaan rauhoittelu ja kerrotaan lyhyesti tilanteesta
-saturaatio huoneilmalla – sitten O2 varaajamaskilla,
saturaatiotavoite 94-98%
-jos hengitysvaikeutta – puoli-istuva asento (huomioi RR>90mmHg)
-suoniyhteys aot.
- jos RR<90, anna Ringer 500ml nopeasti
-anna nitrosuihke x2, toista 3 min kuluttua tarv. jos RR>90mmHg
-Disperin 250mg, jos ei allergiaa (voi antaa astmaatikolle jos ei
aiemmin oireita)

Hoidosta konsultoitava aina, mikäli potilaalla on tajunnan, hengityksen tai verenkierron häiriö, epäily oikean puoleisesta iskemiasta, vuotohäiriö tai oireisto muuttuu tai on epätyypillinen. Mikäli potilaalla hengitysvajaus, kts. vajaatoiminnan hoito.

Kuljetus:

Meilahti: 	-kaikki aktiivihoidon piirissä olevat akuutit STnousupotilaat
riippumatta hoitomuodosta (liuotus/PCI)

Jorvi: 	-rintakipupotilaat, joilla ST-lasku
-ST-nousuinfarktin sairastaneet potilaat, joiden oireilun alusta
>12 tuntia eikä jatkuvan iskemian, vajaatoiminnan tai sokin
oireita. Erityisesti potilaat, joille kehittynyt laaja-alaiset Q-aallot
-lääkehoitoa vaatinut sydänperäiseksi sopiva rintakipu, mutta ei
ST-muutoksia

Tk:          -spontaanisti ohi mennyt rintakipu potilailla, joilla ei STmuutoksia.

Epäselvissä tilanteissa kons perusteella.
Meilahdessa välittömään PCI:n menevät potilaat kuljetetaan ruuhkatilanteita
lukuunottamatta ambulanssin paareilla suoraan sydänaseman
katetrointihuoneeseen.

Ennakkoilmoitus aina!

Arto Tennilä
Ensihoidon vastuulääkäri
HYKS Ensihoito Jorvin alue

Taulukko 6. Hakutaulukko.

	haku	tulos	otsikon perusteella valitut	tiivistelmän perusteella valitut/kokonaan luetut	lopullisesti valitut	
Cinahl
haku 1	”emergency medical technicians” OR paramed* AND ”prehospital care” AND ”emergency services” AND ”chest pain”
	4278	37	7	1	
Cinahl
haku 2	”chest pain patient” AND ”emergency”
	63	12	6	1

Cinahl
haku 3	“chest pain” AND
“pericarditis”	73	8	4	2	
Ovid	”chest pain” AND “caus*” AND “emergenc*”
	489	51	18	3	
ScienceDirect	”chest pain” AND ”emergenc*” AND ”paramed*”	1660	46	11	2	
ScienceDirect
haku 1	“tension pneumothorax” AND
“paramed*”	180	6	2	1	
ScienceDirect
haku 2	“chest pain” AND “paramed*”	965	25	8	1	
Medic
haku 1	“rintakipu” AND “päätöksenteko”	1	1	1	1	
Medic
haku 2	“refluksitauti”	47	22	5	1	
Medic
haku 3	“pneumot*”	26	16	8	1	

Taulukko 7. Sisällönanalyysi.
Nimi	Tekijät	Tarkoitus	Tulokset	Haku	
Chest pain: Communication of 	

symptoms and history in a London	

emergency department.	

	Farmer, Steven. Roter, Debra.	

Patient Education and Counseling	

63	

2006

	Tutkimuksessa kuvattiin potilaiden ja hoidonantajien välistä kommunikointia. Tarkoituksena oli muodostaa teoria siitä  kuinka kommunikointi vaikuttaa hoidon eriarvoisuuteen. Tutkimukseen osallistui 74 potilasta.	Tuloksekkaan kommunikoinnin esteenä olivat johdattelevat kysymykset, ennakkokäsitykset potilaasta sekä kielimuuri.	Cinahl	
Real-time paramedic compared with 	

blinded physician identification of 	

ST-segment elevation myocardial 	

infarction: results of an 	

observational study.	

	Feldman, James. Brinsfield Kathryn.	

Bernard, Sheilah. White, Daniel.	

Maciejko, Thomas	

Verkkodokumentti	

Luettu 17.5.2011	

	Määriteltiin kuinka täsmällisesti ensihoitajat osasivat tunnistaa ST-tason muutoksia EKG:sta lääkäreihin verrattuna. Lääkärit eivät saaneet potilaan anamneesia. Tutkimukseen kerättiin 166 sairaalan ulkopuolella otettua EKG-nauhaa.	Potilaista 62% oli miehiä, keski-ikä oli 61,1 vuotta ja 81%:lla oli rintakipua. 25 potilaalla todettiin ST-nousuinfarkti, 16 oli infarkti ilman ST-nousua. Ensihoitajat tulkitsivat oikein 95% nauhoista, yhtä hyvin kuin lääkärit. 	Cinahl	
Iäkkään potilaan sepelvaltimotaudin hoito	Airaksinen, Juhani

2007
Suomen Lääkärilehti 8/2007 vsk 62. s. 745-750.	Artikkeli kuvaa iäkkäiden sepelvaltimotautipotilaiden erityispiirteitä potilasryhmänä ja hoidon tavoitteita ja mielekkyyttä.	Parantuneen hoidon ansioista sepelvaltimotaudin ennuste on parantunut ja potilaiden elinikä pidentynyt.	Käsihaku	
Närästys eli rinnanaluspolte	Huovinen, R.

2010 
Helsinki: Kustannus Oy Duadecim	Selvitettiin närästyksen etiologia, oireet ja hoito.		Medic	
Non-cardiac chest pain. 	Kirby, Mike.

2006 
Indepent Nurse 17 July 2006. s.23-24	Selvitettiin todennäköisyys keuhkoemboliaan, kun potilas on lieväoireinen ja altistavia tekijöitä ei ole. Otoksena on 8138 potilasta. 	Jos potilas oli lieväoireinen, eikä altistavia tekijöitä löytynyt, todennäköisyys keuhkoemboliaan oli 2% 20%:sta avohoidon keuhkoemboliaepäilyistä. 	Käsihaku	
Spontaanin pneumothoraxin aiheuttamat, sydämen etuseinäinfarktissa esiintyviä muistuttavat EKG-muutokset.	Laine, K. Pietilä, P. Räty, S.

2001 
Kustannus Oy Duadecim
	Selvitettiin esimerkin kautta mitä EKG-muutoksia voi aiheutua spontaanissa pneumothoraxissa.	Q-aallon muutokset voivat viestiä muustakin kui akuutista sydäninfarktista.	Medic	
Laskimotukos ja keuhkoembolia	Lassila, R. Halinen, M. Harjola, V-P. kaaja, R. manninen, H. Jousilahti, P.

2010
Helsinki: Kustannus Oy Duadecim	Selvitetään epidemiologia, patofysiologia ja oireet.		Duodecim	
Diagnostic value of lung auskultation in an emergency room setting. 	Leuppi, Jörg. Dieterle, Thomas.
2005
Swiss Medical Weekly 2005; 135 s.520-524.	Tutkimuksessa määriteltiin keuhkoauskultaation merkitys rintakipupotilaan diagnoosin tekemiseen. Tutkimukseen osallistui 243 potilasta.	Todettiin, että keuhkoauskultaatiolla on vähän tekemistä lopullisen diagnoosin kanssa. Kuitenkin normaali löydös viittaa ei-sydän- ja ei–keuhkoperäiseen vaivaan. Vinkuna viittaa keuhkoperäiseen vaivaan.	Käsihaku	
Improving Emergency Department Door-to-Electrocardiogram Time in ST Segment Elevation Myocardial Infarction. 	Phelan, Michael. Glauser, Jon.

2009
Critical Pathways ion Cardiology vol 8/3, September 2009. s.119-121	Tarkoituksena oli todistaa, että moniammatillinen hoitoryhmä pystyy jatkuvan prosessin avulla alentamaan EKG-nauhan oton viiveen alle kymmeneen minuuttiin. 	Viive ennen interventiota oli 21,28 +- 5,49 minuuttia. Viive intervention jälkeen laski 9,47 +- 2,48 minuuttiin.	Ovid	
The patient with chest pain	Pray, W. Steven.

Verkkodokumentti.
2007
Luettu 11.9.2011	Artikkelissa kerrotaan kuinka proviisorit/farmaseutit ovat ainutlaatuisessa asemassa terveydenhuollon yhteisössä. Potilaat esittävät vapaasti kysymyksiä millaisia erilaisia oireita he tai heidän perheenjäsenet ovat kokeneet. Monet valitukset ovat merkityksettömiä mutta jotkut oireet antavat viitettä mahdollisesta vakavasta sairaudesta. Rintakipu on yksi jälkimmäinen.	Erotusdiagnostisena rintakipu on laaja, mukaan lukien monet tappavat diagnoosit. Lähes kaikissa tapauksissa proviisorit kannustivat potilaita hakeutumaan akuuttiin sairaanhoitoon.	Cinahl	
Comparison of the Ability of Paramedics With That of Cardiologista in Diagnosing ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction in Patients With Acute Chest Pain. 	Sejersten, Maria. Yong, Dwayne.

2002
The American Journal of Cardiology
vol. 90 November 1. s. 995-997.	Tarkoitus oli arvioida ensihoitajien ST-tason muutosten osuvaa tulkintaa. Tutkimus käsitteli 132 potilaan EKG:n. 	Ensihoitajilla 36% kaikista ST-tasomuutosten tulkinnoista meni oikein, ja tarkemmin 60% meni oikein EKG-nauhoissa, joissa ei ollut häiriöitä. Lääkäreillä 88% oli oikein nauhojen häiriöistä huolimatta.	Science Direct	
Reconizing and managing pericarditis	Simmons Holcomb, Susan.

2004
Nursing	Artikkelissa kuvataan kuinka erottaa perikardiitti muista rintakivun aiheuttajista ja kuinka asiaan tulee puuttua.	Kipu perikardiitissa on terävää ja jatkuvaa sekä paikantuu keskelle rintakehää.Tärkein tunnusmerkki on perikardiaalinen hankausääni.	Cinahl	
Acute Myopericarditis Complicating Acute Tonsillitis: Beware the Young Male Patient With Tonsillitis Complaining of Chest Pain.	Talmon, Yoav. Gilbey, Peter. Fridman, Nancy. Wishniak, alice. Roguin, Nathan.

2008
Annals of otology, Rhinology & Laryngology	Tutkimuksessa kuvataan 11 tapausta joissa bakteerin aiheuttaman nielurisatulehduksen seurauksena on kehittynyt sydänlihastulehdus (myopericardiitti). Tutkimuksessa on käytetty retrospektiivista menetelmää kaikista tapauksisista yhdessä sairaalassa vuosina  
2005 ja 2006.	Potilaat olivat kaikki nuoria miehiä. Keskimääräinen aika kurkkukivun alusta rintakivun alkamiseen oli 4,6 päivää. Kaikki potilaat valittivat rintakipua. Yleisin EKG löydös oli ohimenevä ST-segmentin 
nousu. Myös sydänentsyymi ja troponiini tasot olivat koholla kaikissa tapauksissa.	Cinahl	
Prehospital Management of Acute Myocardial Infarction in a Helicopter-Based Emergency Medical Service System.	Väisänen, Olli.

Väitöskirja.
2005
Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine University of Helsinki.	Tavoitteena oli arvioida AMI:n hoitoa sairaalan ulkopuolella toteutettuna helikopteripelastuspalvelulla. 	Hyvillä telemetrialaitteilla on mahdollista lähtettää lääkärille hyvälaatuinen EKG-nauha ja tarvittaessa ensihoitajat voivat toteuttaa liuotushoitoa sairaalan ulkopuolella. Sairaalan ulkopuolella annettu liuotushoito parantaa potilaan selviämismahdollisuuksia.	Medic	
Tension pneumothorax manageg without immediate needle decompression.	Wa Chan, Stewart Siu.

2009
The journal of emergency medicine	Artikkeli raportoi 
85-vuotiaan miehen tapauksesta, jossa jänniteilmarinta hallittiin ilman välitöntä neulatorakosenteesia.	Kasvavassa määrin 
todistusaineistot kirjallisuudesta viittaavat siihen, että spontaanisti 
hengittävillä jännitysilmarinta potilailla tilan heikkeneminen on paljon hitaampaa verrattuna hengityskonehoidossa olevilla potilailla. Riskit suorittaa neulan purku tulisi punnita, erityisesti tilanteissa joissa potilas on hemodynaamisesti vakaa eikä ilmene vaikeaa hengitysvajautta. Erityisesti lääkärien tulisi olla tietoisia asiasta.
	Science direct	
Identifying Chest Pain Emergencies in the Primary Care Setting.	Winters, Michael. Katzen, Scott.

2006
Primary Care Clinics in Office Practice33 (2006). s.625-642
	Artikkelissa käsitellään yleisimpiä päivystykseen hakeutuneiden potilaiden rintakivun syitä. 	Suurimmalla osalla potilaista ei ollut henkeä uhkaavaa syytä rintakivulle. Alle 40%:lla syynä oli sydän-, keuhko- tai ruuansulatuselinperäinen syy. Henkeä uhkaavat syyt tulee kuitenkin poissulkea. 	Ovid	
Effect of education on a chest pain mnemonic on door-to-ECG time.	Ballard, Nancy – Bairan, Annette – Newberry, Lorene – Van Brackle, Lewis – Barnett, Gwen
 
2011
Journal of emergency nursing vol 37, issue 3. May 2011. s.220-224
	Tutkimuksen tarkoitus oli arvioida uuden rintakipumuistilistan käyttöönoton vaikutuksia nopeassa AMI:n tunnistamisessa. Yhtenä tavoitteena oli parantaa EKG:n oton nopeutta AMI:a epäiltäessä. Tutkimukseen osallistui 26 hoitajaa neljältä eri päivystyspoliklinikalta.	Kahdessa sairaalassa EKG otettiin nopeammin muistilistan ansiosta ja se paransi AMI:n tunnistamista varsinkin miespotilailla. 	Science Direct	
Acute Coronary Syndromes 2010 American Heart Association Guideelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. 	O´Connor, Robert – Brady, William – Brooks, Steven – Diercks, Deborah – Egan, Jonathan – Ghaemmaghami, Chris – Menon, Venu – O´Neil, Brian – Travers, Andrew – Yannopoulos, Demetris
 
2011
Circulation: Journal of the American Heart Association Online ISSN: 1524-4539. S787-S805.
	AHA:n ohjeistus akuutin sydän- ja verenkierto-oireiston hoitamiseen.		Käsihaku	
The International Registry of Acute Aortic Dissection: New Insights Into an Old Disease.	Hagan, Peter – Nienaber, Christoph – Isselbacher, Eric
 
2000
JAMA, February 16, 2000 – vol 283, no. 7. s. 897-903.
	Tarkoitus oli arvioida aortan dissekaation esiintyvyyttä, hoitoa ja hoidon tuloksia. Potilaita oli 464.	Aortan dissekaatio on oireistoltaan monipuolinen ja usein löydökset puuttuvat. Sitä pitää silti osata epäillä. Kuolleisuus on korkea myös sairaalassa.  	Käsihaku	
Sairaanhoitajien päätöksenteko rintakivun arvioinnissa - Simuloidun potilastapauksen ratkaiseminen	Sikanen, Leila 
 
2008 
Hoitotiede toukokuu 2008. s. 72.
	Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata valvontayksiköiden sairaanhoitajien päätöksentekoa ja tiedon käyttöä, kun potilaalla oli sepelvaltimotautikohtaukseen liittyvää rintakipua. Tutkimukseen osallistui 52 sairaanhoitajaa kolmesta eri sairaalasta.	Yli puolet sairaanhoitajista määrittelisi potilaan ongelmat yhdessä muun hoitavan henkilökunnan ja potilaan kanssa. Päätöksentekoa ohjasi eniten hoitosuhteessa potilaalta saatu tieto ja oma työkokemus.	Käsihaku	
Triage Decision-Making Skills.	Smith, Anita – Cone, Kelly. 
 
2010
Journal for nurses in staff development vol 26, number 1, E14-E19.
	Tutkimus toimii pilottina TDMI (Triage Decision-Making Inventory) inventaariopohjan käytössä. TDMIn tarkoitus on mitata hoitajien tuntemuksia triagen teossa.  Tutkimukseen osallistui 583 hoitajaa. 	Tutkimukseen osallistui eri taustaisia hoitajia. Päivystyksessä työskentelevien hoitajien haastattelussa korostuivat kognitiiviset taidot, kokemus, kriittinen ajattel ja intuitio.	Käsihaku	
Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria.	Kline – Courtney – Kabrhel – Moore – Smithline – Plewa – Richman – O´Neil – Nordenholz
 
2008 
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 6. s. 72-780.

	Selvitettiin todennäköisyys keuhkoemboliaan, kun potilas on lieväoireinen ja altistavia tekijöitä ei ole. Otoksena on 8138 potilasta. 	Jos potilas oli lieväoireinen, eikä altistavia tekijöitä löytynyt, todennäköisyys keuhkoemboliaan oli 2% 20%:sta avohoidon keuhkoemboliaepäilyistä. 	Ovid	
Women's interpretation of cardiac symptoms at the time of their
cardiac event: The effect of co-occurring illness
	Ruston, Annmarie - Clayton, Julie.
 
2007
European Journal of Cardiovascular Nursing
	Tarkastella yhdessä esiintyvien kroonisten sairauksien tai infektioiden vaikutusta sydäntapahtuman aikana koettujen oireiden tulkintaan ja toiminta aikaan.
	Naisten päätöksentekoon ja lääketieteellisen avun nopeaan saatavuuteen vaikuttavat heidän karttunut 
tietämys ja kokemus.
	Science direct