Kehitysvammaisten tarkkaa lukumäärää ei tiedetä, mutta tutkimusten mukaan Suomessa on kehitysvammaisia noin 1 % väestöstä. Kehitysvammaiset tarvitsevat läpi elämänsä toisten ihmisten apua ja palveluita. Kehitysvammaisista noin 30—50 %:lla on mielenterveysongelmia tai -häiriöitä, jotka ilmenevät usein haastavana käyttäytymisenä. Terveysalan työntekijöiden riittävä ammattitaito, vuorovaikutustaidot ja asenne vaikuttavat olennaisesti haastavan käyttäytymisen ehkäisyyn ja tilanteissa toimimiseen. KEHITYSVAMMAISUUS Kehitysvammaiseksi määritellään ihminen, jolla on vaikeuksia suoriutua normaalista elämästä älyllisen vajavaisuuden seurauksena. Kehitysvammaisuudessa on tyypillistä ajattelun ja käsityskyvyn joustamattomuus, asioiden yksinkertaistaminen ja kyvyttömyys ajatella symbolisesti ja abstraktisti. Tyypillistä kehitysvammaista ei ole. Jokainen kehitysvammainen on oma persoonansa. Kehitysvammaisilla älykkyysosamäärät vaihtelevat 0—69, muun väestön normaalisti 80—120. Kun ihmisen älykkyysosamäärä on <35, määritellään hänet syvästi ja vaikeasti kehitysvammaiseksi. Vaikeaan kehitysvammaisuuteen liittyy lähestulkoon aina jokin muu vamma ja liitännäissairaus. Kehitysvammaiset luokitellaan lievästi, keskivaikeasti, vaikeasti ja syvästi kehitysvammaisiksi. Lievästi kehitysvammaiset asuvat usein omassa asunnossaan ja tarvitsevat lähinnä apua taloudellisissa asioissa. Keskivaikeasti kehitysvammaiset tarvitsevat apua lisäksi kodin askareissa ja hygienian hoidossa. Keskivaikeasti kehitysvammaisilla on puutteellinen luku- ja kirjoitustaito, eivätkä he ymmärrä kelloa tai rahan arvoa. Vaikeasti ja syvästi kehitysvammaiset tarvitsevat ympärivuorokautista apua kaikissa päivittäisissä toiminnoissa. KÄYTTÄYTYMISFENOTYYPIT Erilaiset kehitysvammaoireyhtymiin liittyvät käyttäytymisfenotyypit voivat aiheuttaa kehitysvammaisilla poikkeavaa, haastavaa käyttäytymistä. Käyttäytymisfenotyypillä tarkoitetaan oireyhtymään liittyvää suurentunutta todennäköisyyttä tietyille käyttäytymisen, vuorovaikutuksen, sosiaalisen toimintakyvyn ja älyllisen toimintojen piirteille sekä suurentunutta alttiutta psykiatrisille häiriöille. Käyttäytymisfenotyyppejä tavataan Down-, FraX-ja CATCHoireyhtymissä ja Williamsin, Prader-Willin, Cornelia de Langen oireyhtymissä sekä erilaisissa autismihäiriöissä ja sikiöaikaisissa alkoholialtistuksen aiheuttamissa oireyhtymissä. Käyttäytymisfenotyypit voivat olla hyvin erilaisia, ne voivat ilmetä aggressiivisuutena, itsensä vahingoittamisena tai autismityyppisinä häiriöinä. Autismityyppisiä häiriöitä ovat poikkeavuudet sosiaalisessa vuorovaikutuksessa, kaavamaiset käytöstavat tai pakko-oireet. Käyttäytymisfenotyyppi ei aina merkitse käyttäytymisongelmaa tai psyykkistä häiriötä. Se voi ilmetä myös silmiinpistävänä hyväntuulisuutena ja haastavan käyttäytymisen lähes täydellisenä puuttumisena. Keskeistä on, että käyttäytymisfenotyypit ovat biologinen selitys käytös oireelle. MIELENTERVEYSHÄIRIÖT JA HOITOTYÖ Kehitysvammaisista noin 30—50 %:lla esiintyy jonkinlaista mielenterveysongelmaa tai -häiriötä. Yleisin syy epäilyyn kehitysvammaisella mielenterveyshäiriöstä on haastava käyttäytyminen. Haastavan käyttäytyminen yksi muoto on aggressiivisuus, ja se ilmenee tahallisena vahingoittamisena, joka kohdistuu toiseen henkilöön, ympäristöön tai henkilöön itseensä. Haastavan käyttäytymisen taustalta saattaa löytyä psykiatrinen tai ei-psykiatrinen syy. Ensisijaisesti tulee tutkia, löytyykö oireiluun syytä somaattisesta terveyden tilasta. Kehitysvammaisten mielenterveysongelmien diagnosointia vaikeuttaa mm. kehitysvammaisten kommunikointi ja tunteiden nimeämisen vaikeus. Mikäli kehitysvammaisella todetaan jokin mielenterveyshäiriö, tulee diagnoosi kirjata selvästi erilleen kehitysvammadiagnoosista. Tällöin käytetään termiä kaksoisdiagnoosi. Kehitysvammaisilla esiintyy skitsofreniaa, pakkooirehäiriöitä, posttraumaattista stressihäiriötä ja sopeutumishäiriöitä. Masennusta, persoonallisuushäiriöitä ja kaksisuuntaista mielialahäiriötä esiintyy myös jonkin verran. Seksuaalisuuden ja seksuaalisen identiteetin häiriöitä esiintyy paljon. Ne ilmenevät mm. kosketusherkkyytenä, seksuaalisuuden yhdistämisenä erilaisiin esineisiin sekä liiallisena ja estottomana itsetyydytyksenä. Hoitohenkilökunnalta vaaditaan johdonmukaisuutta ja hienotunteisuutta ohjattaessa kehitysvammaista seksuaalisuuteen liittyvissä asioissa. Kehitysvammaisten mielenterveydenhoito on haastavaa itse kehitysvammaisuuden sekä siihen liittyvien erityisongelmien takia. Kehitysvammaisten mielenterveyden hoidossa harvoin pystytään käyttämään psykoterapiamenetelmiä, jotka perustuvat keskusteluun. Käyttäytymisterapia eli arjen terapia on usein käytetty terapiamuoto kehitysvammaisilla. Käyttäytymisterapeuttina voi toimia psykiatrisen koulutuksen saanut henkilö tai kehitysvammaisten yksikössä työskentelevä hoitaja. Käyttäytymisterapian alussa sovitaan yhteiset tavoitteet yhdessä kehitysvammaisen kanssa. Tällaisia tavoitteita voivat olla esim. totteleminen, ohjeiden noudattaminen ja neuvonta, jotka vähentävät itsensä vahingoittamista. Hoitotyössä on tärkeää käyttää selkeää kieltä ja sellaisia käsitteitä, jotka kehitysvammainen pystyy ymmärtämään. HAASTAVA KÄYTTÄYTYMINEN JA HOITOTYÖ Kehitysvammaisen haastavan käyttäytymisen kohtaaminen ja siihen vastaaminen on hoitotyössä hankalaa. Haastavaan käyttäytymiseen johtavien tilanteiden kartoitus ja tämän kautta auttamiskeinojen kehittäminen on tärkeää hoitotyössä. Haastavien tilanteiden ilmenemiselle on aina jokin syy. Usein näihin tilanteisiin on mahdollista vaikuttaa jollain muulla tavalla kuin rajoittamalla. Ennen rajoittavien toimenpiteiden käyttämistä tulee aina selvittää, mistä haastava käytös tai tilanne johtuu, ja ne on pyrittävä ratkaisemaan jollain muulla keinolla. Syyn selvittämiseksi vaaditaan henkilön psyykkisen, somaattisen ja psykososiaalisen tilan tutkimista, johon usein tarvitaan moniammatillista työryhmää. Haastavaa käyttäytymistä voivat aiheuttaa mm: àkipu, sairaus àlääkkeiden haittavaikutukset àkommunikaatio-ongelmat àkehitysvaiheet (esim. murrosikä, ikääntyminen) àihmissuhdeongelmat àkielenterveyshäiriöt àympäristötekijät (esim. asuintoveri, omainen, hoitaja) àmuut syyt Jokaisen kehitysvammaisen kohdalla tulee huomioida hänen yksilölliset tarpeensa. Tuetaan itseilmaisua ja sosiaalista vuorovaikutusta sekä sovitaan yhteiset pelisäännöt. Järjestetään virikkeellistä toimintaa ja ohjataan ymmärrettävästi. Lääkehoito on osa kokonaisvaltaista hoitotyötä. Haasteellisesti käyttäytyvän kehitysvammaisen hoidossa on tärkeää havainnoida ennakko-oireita ja lääkitä tarvittaessa. Muu rauhoittaminen on kuitenkin ensisijaista hoitamista esim. luonnon elementtien hyväksikäyttäminen ja ajan antaminen. Akuutissa tilanteessa hyvän hoitajan erityisomaisuudet korostuvat. Näitä ovat àammattitaito àvuorovaikutustaidot àaggressionhallintakyky àmyönteinen asenne àjämäkkyys àpelkäämättömyys àrauhallisuus àesimerkillisyys àhuumorintaju SUOJATOIMENPITEET SUOJATOIMENPITEIDEN KÄYTTÖ Suojatoimenpidettä käytetään tilanteissa, joissa asiakkaan oma tai toisen henkilön turvallisuus on uhattuna. Tämä voi tapahtua asiakkaan tahdosta riippumatta. Suojatoimenpiteiden käyttäminen on aina äärimmäinen toimenpide. Suojatoimenpiteiden varalta jokaiselle asiakkaalle laaditaan henkilökohtainen turvasuunnitelma työyksikön käytännön mukaisesti. Turvasuunnitelma laaditaan moniammatillisessa työryhmässä. Kaikki suojatoimenpiteet dokumentoidaan, ja ne menevät johtoryhmän käsiteltäviksi. Suojatoimenpiteet tulee toteuttaa kaikkien osapuolien kannalta turvallisesti ja mahdollisimman vähän asiakkaalle ahdistavalla tavalla. Suojatoimenpiteet voidaan kokea myönteisesti tai kielteisesti. Ne voivat lisätä turvallisuuden tunnetta ja jäsentää kaoottista olotilaa tai aiheuttaa pelkoa, väkivaltaista käyttäytymistä tai nöyryyttämisen kokemusta. Uhatuksi tulleen työntekijän voi olla vaikea hallita tunteitaan. Uhkatilanteissa auttaa suojatoimenpiteiden käytön periaatteiden ja keinojen tunteminen ja hallinta. ON SALLITTUA . Kun asiakas aiheuttaa vaaraa itselle tai muille . Kun asiakkaan oma tai muiden terveys ja turvallisuus on uhattuna . Kun omaisuuteen kohdistuu vakava uhka . Kun muut toimenpiteet tilanteen ratkaisemiseksi eivät ole riittäviä EI OLE SALLITTUA . Kun tilanteessa ei ole selkeää uhkaa . Rangaistus-tai uhkauskeinona . Kasvatuksen, ohjauksen tai kuntoutuksen välineenä . Resurssien puutteen vuoksi FYYSISTÄ VAPAUTTA RAJOITTAVAT SUOJATOIMENPITEET . fyysinen ohjaaminen/ siirtäminen . kiinnipitäminen . rajoittavien asusteiden käyttäminen (hoitopaita, turvakypärä tms.) . huoneeseen lukitseminen . turvahuoneen käyttäminen . liikkumisvapauden rajoittaminen . lepositeiden käyttäminen ITSEMÄÄRÄÄMISOIKEUTTA RAJOITTAVAT TOIMENPITEET . välttämätön hoitotoimenpide . omaisuuden haltuunottaminen . omaisuuden ja lähetysten tarkistaminen . henkilötarkastus . yhteydenpidon rajoittaminen TOIMENPITEET, JOITA EI LUETA SUOJATOIMENPITEISIIN . yleiseen turvallisuuteen liittyvät rajoitukset . osaston ovien lukitseminen . turvavyön käyttäminen . tekninen valvominen LÄHTEET Aaltonen, Seija & Arvio, Maria 2011. Kehitysvammainen potilaana. Keuruu: Otavan Kirjapaino Oy/ Duodecim. Fellow, Jodie Louise & Jones, Lizanne 2011. Challenging behaviour: service user consultation. Advances in Mental Health and Intellectual Disabillities 2011, 5, 30– 37. Kaski, Markus, Manninen, Anja, Mölsä, Pekka & Pihko, Helena 2002. Kehitysvammaisuus. Porvoo: WSOY. Koskentausta, Terhi 2011. ETEVA Suojatoimenpidekäsikirja, suojatoimenpiteet. PDF-tiedosto. http://www.eteva.fi. Ei päivitystietoja. Luettu 3.5.2013. Koskentausta, Terhi 2009. Kehitysvammaoireyhtymät ja käyttäytymisfenotyyppi. Suomen Lääkärilehti 50/2009, 4365– 4371. Lorentz, Markku, Koskentausta, Terhi & Valkama, Heimo 2001. Pakkotoimenpiteistä suojatoimenpiteisiin. Suomen Lääkärilehti 33/2001, 3234– 236. Manninen, Elina 1998. Haastavasti käyttäytyvä kehitysvammainen ja hoitotyö. Oulun yliopisto. Hoitotieteen laitos. Lääketieteellinen tiedekunta. Pro gradu - tutkielma. O`Brien, Gregory 2011. Recent advances in behavioural phenotypes. Advances in Mental Health and Intellectual Disabillities 5, 5–13. Mikkelin ammattikorkeakoulu Terveysalan laitos, Savonlinna Hoitotyön koulutusohjelma Tekijät: Kiia Eronen ja Miljamaria Vaskonen Kuvitus: Enni Roschier 27.5.2013