HaiPro haittatapahtumien ja toimenpiteiden kuvaus

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoitus on kuvata raportoidut haittatapahtumat ja niiden ehkäisemiseksi tehdyt toimenpiteet Helsingin ja Uudenmaan läänin sairaanhoitopiirin HUS:n yhteistyöosastojen 100 kappaleesta sähköisestä haittatapahtumien ilmoitusjärjestelmän HaiPro:n raportteja, jotka ovat tämän opinnäytetyön aineisto. Saatu aineisto analysoidaan sekä laadullisia että määrällisiä tutkimusmenetelmiä käyttäen. Opinnäytetyön tavoitteena on saada tietoa potilasturvallisuudesta sen kehittämiseksi. Opinnäytetyö on tärkeä, koska sen avulla voidaan kuvata vastauksia seuraaviin kysymyksin: Mitä haittatapahtumia on ra-portoitu ja kuinka paljon? Mitä haittatapahtumien ehkäisemiseksi on ehdotettu? Ja mitä ehkäisytoimia on raportoitu tehdyksi?

Tuloksien mukaan kuvattavasta materiaalista potilasturvallisuuteen liittyviä vaaratapahtumia oli enemmän kuin poikkeamia. Kuitenkin vaaratapahtumien haittatapahtumia, joista potilaalle oli haittaa, oli vähemmän kuin läheltä piti – tapahtumia, joissa haittaa olisi voinut potilaalle tulla. HaiPro- raporttien tapahtumista yli puolet oli mennyt potilaalle asti. Potilas-turvallisuuden osa-alueista tehtiin HaiPro- raportteja eniten lääkehoidon turvallisuuteen liittyen ja ne olivat useimmin aiheutuneet tekemisen seurauksena kuin tekemättä jättämisenä.

HaiPro- raporteissa eniten käytettyjä ehkäisytoimia olivat palaverit henkilökunnan kanssa ja kirjaamiskäytäntöihin liittyvät toimet sekä vähiten käytettyjä ehkäisytoimia oli tiedotus. Käytännöistä eniten ehkäisytoimia käytettiin kirjaamiskäytännöissä ja vähiten hoitokäytännöissä. Lääkintälaitteiden laitehuoltoa käytettiin vähän, kuten konsultaatiotakin ehkäisevinä toimenpiteinä.

Opinnäytetyön aineiston kuvauksen perusteella yhteistyöosastojen potilasturvallisuuden kehittämisalueita olisivat vaaratapahtumat, jotka ovat menneet potilaalle asti ja lääkehoidon turvallisuus lääkkeissä ja lääkityksessä.

Purpose of this study is to describe the reported adverse events and proposed measures for the prevention of the hospital district of Helsinki and Uusimaa (HUS), Finland. County HUS 100 co-operation HaiPro declarations, which are data of this final project. The result-ing data will be analyzed both qualitative and quantitative research methods. The reason of this final project is to obtain information on patient safety, to develop it. Final project is im-portant because it describes the answers to the following final project questions: What are the adverse events have been reported and how much? What is proposed in order to prevent adverse events? And what preventive measures were reported to have been made?

Conclusions this final project obtained from patient safety risk of the events was more than deviations. However, the risk of adverse events, events in which the patient was harmed, was less than the near-miss events, in which the harm could have the patient come in. HaiPro announcements of the events, more than half had gone to the patient. Patient - safety aspects of HaiPro notifications were related to the safety of most medical treatments and they were the most frequently as a result of the conclusion of the incurred by the like do. HaiPro - declarations measures most commonly used declarations were meetings with the staff and the associated recording of actions and preventive measures used were the least information. Practices of most prevention measures were used in recording practices and the least amount of care practices. Device maintenance was used a bit, such as coun-seling preventive measures.