HaiPro-vaaratapahtumailmoitusten hyödynnettävyys Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä

Abstract

Potilasturvallisuudella tarkoitetaan terveydenhuollon organisaatioiden ja yksiköiden periaatteita ja toimintoja, joilla varmistetaan hoidon turvallisuus ja estetään potilasta vahingoittumasta. Potilaan kuolemaan johtavia haitta-tapahtumia on arvioitu tapahtuvan vuosittain jopa 700–1700, ja huomattavasti useamman potilaan hoitoaika pitenee haittatapahtuman seurauksena. Perusedellytys potilasturvallisuuden kehittämisessä on haitta- ja vaara-tapahtumista ilmoittaminen, mutta se ei riitä potilasturvallisuuden kehittämiseksi, vaan ilmoituksista saatavaa tietoa on osattava hyödyntää.

Opinnäytetyössä tutkittiin, miten HaiPro-vaaratapahtumailmoitusjärjestelmää hyödynnetään Ylä-Savon SOTEn kuntayhtymän alueella. Tavoitteena on kehittää vaaratapahtumailmoituksista saadun tiedon hyödyntämistä ja siten parantaa potilasturvallisuutta.

Tutkimus oli kvalitatiivinen, ja se toteutettiin sähköisenä Webropol-kyselynä tammi-helmikuussa 2016. Tutki-muksen kohderyhmänä oli 42 HaiPro-vaaratapahtumailmoituksia käsittelevää palveluyksiköiden esimiestä. Tut-kimukseen vastasi 23 esimiestä, vastausprosentti oli 55 %. Avoimet kysymykset analysoitiin induktiivisesti sisäl-lönanalyysilla.

Tutkimustulosten mukaan HaiPro-ohjelman käyttöön oli saatu tarpeeksi koulutusta, ja työtavoissa oli tehty muu-toksia kehittämisehdotusten myötä. Potilasturvallisuuden parantamiseksi on muun mussa otettu käyttöön erilaisia apuvälineitä sekä tarkastuslistoja.

Suurin osa kyselyyn vastanneista oli sitä mieltä, että kehittämistoimenpiteiden arviointi ja toimintatapojen muut-taminen ovat esimiesten vastuulla. Esimiehet huolehtivat kehittämistoimenpiteiden eteenpäin viemisestä sekä arvioinnista. Esimiesten näkemyksen mukaan kehittämistoimenpiteistä on ollut hyötyä vaaratilanteiden vähene-misenä sekä potilasturvallisuuden parantumisena.

Tutkimustuloksia voidaan hyödyntää sekä työyksiköissä että organisaatiotasolla. Tutkimustulosten perusteella käytäntöjä voidaan yhtenäistää HaiPro-ohjelman käytössä, ja hyväksi havaittuja kehittämistoimenpiteitä voidaan jakaa myös muihin työyksiköihin.

Jatkotutkimusaiheena potilasturvallisuutta ja sen kehittämistä voisi käsitellä esimerkiksi potilaan näkökulmasta sekä tutkia työyksikkötasolla tapahtuvia vaaratapahtumia.

Patient safety is comprised of organization and department level principles and procedures that aim to ensure the safety of treatment and to prevent patient injury. It has been estimated that up to 700-1700 fatal patient adverse events occur annually and even more common are adverse events that cause prolonged recovery times for the patients. The utilization of the HaiPro adverse event reporting system is the basic necessity for the development of patient safety, but the information received from the reporting system must also be able to be taken ad-vantage of.

The purpose of the thesis was to examine the usability of the HaiPro adverse events reporting system in Ylä-Savo SOTE Joint Municipal Authority. The goal was to find out whether and how proposals brought in to HaiPro adverse event reporting system are being executed, and hence enhance patient safety.

The study was qualitative in nature and the data were gathered in January and February of 2016 via electronic Webropol survey. The survey was sent to 42 service unit superiors who process HaiPro adverse event logs. 23 of those superiors responded and so the response rate was 55 %. The survey consisted of open questions that were analyzed with inductive content analysis.

The results show that there have been enough instructions for using the HaiPro adverse event reporting system and the proposals received through the reporting system have led to improvements in the work procedures. For example, in order to improve patient safety, various ancillary equipment and checklists have been introduced.

The majority of the respondents think that it is the responsibility of the superiors to evaluate the need for im-provements and to introduce the changes in the work procedures, as well as to supervise the effectiveness of the changes. The superiors feel that the introduced changes have been useful and have resulted in the reduction in the occurrences of patient adverse events and ultimately in enhanced patient safety.

The results can be utilized in both department and organization level. The results can be used to standardize the practices of using the HaiPro adverse event reporting system. Furthermore, the tested procedural improvements can be shared with other departments and units.

Future studies could look into the patients’ viewpoint on improving patient safety, or more closely examine the patient adverse event occurrences in the unit level.