Kivunhoidon dokumentointi kirurgisella vuodeosastolla elektiivisen potilaan hoidossa

Abstract

Opinnäytetyön aiheena oli tutkia kivunhoidon dokumentoinnin toteutumista kirurgisella vuodeosastolla elektiivisen potilaan hoidossa. Opinnäytetyö perustui työelämäyhteyden tarpeeseen ja toiveeseen. Tarkoituksena oli kuvata potilasasiakirja-analyysin pohjalta, miten kivunhoidon dokumentointia oli toteutettu. Tavoitteena oli tuottaa uutta tietoa tämänhetkisestä tilanteesta kivunhoidon dokumentoinnin nykytilan havainnollistamiseksi sekä sen kehittämiseksi. Tutkimus toteutettiin yhdessä erään Pirkanmaan sairaanhoitopiiriin kuuluvan kirurgisen vuodeosaston kanssa. Tutkimusaineistoa analysoitiin laadullisesti sekä määrällisesti. Nämä kaksi tutkimusmenetelmää yhdistettiin mahdollisimman tarkan sisällönanalyysin saavuttamiseksi. Tutkimuskysymyksien tehtävänä oli vastata kysymyksiin, miten ja kuinka usein kipua on dokumentoitu.

Tutkimusaineistosta selvisi, että kivunhoidon dokumentointi on ollut puutteellista usean potilastapauksen kohdalla. Dokumentointi on ollut luonteeltaan pitkälti hoitajalähtöistä tai tehtäväkeskeistä eikä potilaiden kivun arvioinnissa ollut käytetty apuna kivun voimakkuutta kuvaavia ja sen arviointia helpottavia kipumittareita. Lisäksi rakenteinen kirjaaminen on tuottanut haastavuutta kivunhoidon dokumentoinnin suhteen, mikä ilmenee kivunhoidon dokumentointina usean eri alaluokan alle. Vuorokohtaista vaihtelua kivunhoidon dokumentoinnin suhteen ei ilmennyt.

Tutkimuksesta saatujen tulosten perusteella kivunhoidon dokumentoinnin kehittäminen on aiheellista ja tarpeellista potilaiden laadukkaan hoitotyön edistämiseksi. Kehittämisehdotuksina tilanteen parantamiseksi voisi olla kivunhoidon sekä dokumentoinnin koulutusten lisääminen hoitohenkilökunnalle. Myös yhdenmukaisen kirjaamismallin kehittäminen voisi puolestaan edistää kivunhoidon dokumentoinnin laatua. Kivunhoidossa käyttöön otettavat kivunmittauksen apuvälineet yhdessä sanallisen arvion kanssa täydentäisivät toisiaan sekä selkeyttäisivät potilaan kokemaa kipua helpottaen samalla kivunhoitotyötä sekä sen dokumentointia.

The subject of this study was the documentation of pain management on surgical ward while nursing elective patients. The study was requested by a working life contact.

The purpose of this study was to analyse the material and describe how the documenta-tion was done. The aim of this study was to provide new information about documentation of pain management and to propose suggestions for improvement. This study was conducted in collaboration with one surgical ward of Pirkanmaa Hospital District. Both quantitative and qualitative methods, which support each other, were used to analyse the study material to produce as accurate analysis as possible.

Our results demonstrated, that the documentation of pain management was brief, task-based and it was not performed in every shift. Other inconsistencies in the documentaion were also found and only a few documentations were patient-focused.

As a conclusion, the documentation of pain management could be improved. This could be achieved through increased training and by developing a uniform system for the documentation that would promote a more patient-focused documentation.