Potilaan tunnistamiseen liittyvät vaaratilanteet

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa potilaan tunnistamiseen liittyviä vaaratilanteita. Kartoitus toteutettiin hyödyntämällä vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiPron ilmoituksia. Aineistona olleet ilmoitukset toimitti opinnäytetyön tilaaja. Tavoitteena oli tuottaa selkeästi ja kootusti kuvailevaa tietoa siitä, millaisia vaaratapahtumat olivat olleet. Lisäksi aineistosta kartoitettiin ilmoitusten laatijoiden kirjaamia kehittämisehdotuksia. Saadun tiedon avulla tilaaja voi kehittää potilasturvallisuutta potilaan tunnistamiseen liittyen.

Opinnäytetyön teoreettisena taustana toimi potilasturvallisuus hoitotyössä. Työssä tarkasteltiin myös potilasturvallisuuteen liittyvää lainsäädäntöä. Opinnäytetyössä käytettiin tutkimusmenetelmänä laadullista tutkimusta ja aineiston analysointi toteutettiin induktiivista eli aineistolähtöistä analyysimenetelmää käyttäen.

Opinnäytetyön tulokset osoittivat potilaan tunnistamisessa muodostuneen vaaratapahtumia useissa hoitotyön tilanteissa. Potilaan tunnistaminen tapahtui virheellisesti tai puutteellisesti lääkehoidossa, kirjaamisessa, potilasasiakirjojen ja saneluiden laadinnassa ja käsittelyssä sekä potilaalle toteutettujen tutkimusten tai toimenpiteiden yhteydessä. Lisäksi opinnäytetyön tulokset toivat esiin sen, että potilaan tunnistamisessa ensisijaisesti käytettävän potilasrannekkeen käyttö ei toteudu tarkoituksenmukaisesti. Tulokset osoittivat vaaratapahtumien muodostumiseen myötävaikuttaviksi tekijöiksi kiireen, työmäärän, potilaiden hoitoisuuden, huolimattomuuden ja sijaisten käytön. Myös käytössä olevat työkäytänteet sekä haasteet työvälineiden käytössä mahdollistivat vaaratilanteiden muodostumisen.

Johtopäätöksenä voitiin esittää, että potilaan tunnistamiseen liittyviltä vaaratilanteilta voidaan välttyä noudattamalla tunnistamisesta annettua ohjeistusta. Lisäksi tulee kiinnittää huomiota edellä maihittuihin vaaratapahtumien myötävaikuttaviin tekijöihin, jotta voidaan taata potilasturvallisuus. Jatkokehittämisehdotukseksi voitiin tulosten pohjalta määrittää potilaan tunnistamiseen liittyvien ohjeistusten tarkastelun ja niiden mahdollisen kehittämisen. Ohjeistusten käytäntöön juurruttamisesta olisi hyvä tehdä näkyvää sekä potilaan roolia vahvistaa tunnistamisprosessissa.

The purpose of this thesis was to clarify patient safety incidents involved in the process of identification of the patient. This was done by utilizing the observations of safety events from HaiPro reporting system. These observations were the data for the study and were delivered by the commissioner of this thesis. The goal was to compile clear and descriptive information about the events. The development ideas given by the reporter were gathered as one data. With the information provided by the thesis, the commissioner is able to develop patient safety regarding the identification of the patient.

The theoretical framework of the thesis was based on patient safety in nursing. Legislation regarding patient safety was included in the theory as well. The study was conducted as qualitative research and the method of analysis was data based content analysis.

Based on the results, it was clear that due to errors in the process of the identification of the patient, there were safety events in several nursing situations. Identification was carried out incorrectly or inadequately in medication, documentation, in the process of preparing or handling medical records or dictations and in different examinations or operations performed on the patient. Based on the results, it became also evident, that the id wristband of the patient was not always used the way it should, as the primary identification method. The factors contributing to the safety events were rush, workload, the intensity of the care, inattention and the use of temporary workers. In addition to this, the working methods and the challenges of the use of work equipment, enabled the safety events to occur.

In conclusion it can be said that the safety events, caused by deficiency in the identification process of the patient, are avoidable by using the identification instructions. In order to guarantee patient safety, it is also important to pay attention to the contributing factors. Based on the results, the topic for further research would be to study and possibly to develop the instructions regarding the identification of the patient. It would be good to instil the instructions in practice and strengthen the role of the patient in the process of identification.