Hoitotyön yhteenveto hoidon jatkuvuuden turvaajana

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa Joutsan sairaalan hoitohenkilöstölle mallipohja hoitotyön yhteenvedon laadinnan tueksi. Tarve ilmeni Keski- Suomen seututerveyskeskuksen 2016 keväällä tekemässä kirjaamisen auditoinnissa. Opinnäytetyön tavoitteena oli kehittää hoitotyön yhteenvedon laadintaa yhtenäisemmäksi rakenteisen kirjaamisen mukaisesti sekä parantaa hoidon jatkuvuutta.

Ennen mallipohjien laadintaa hoitohenkilöstölle teetettiin kysely, jolla selvitettiin, mitkä ongelmat nousivat esille hoitotyön yhteenvedon laadinnassa, ja mitä hoitohenkilöstö koki tarvitsevansa hoitotyön yhteenvedon laadinnan tueksi. Myös kyselyn tuloksista nousi selkeästi esille mallipohjan tarve.

Mallipohjia tuli 2 kappaletta, joista toinen avasi sisältöjä, mitä yhteenvedon eri osioihin tulisi kirjata. Toinen mallipohja toimi esimerkki-yhteenvetona, johon laadittiin kuvitteellinen potilaan yhteenveto. Mallipohjat jaettiin heinäkuussa osastokokouksessa, ja mallit otettiin käyttöön välittömästi. Mallipohjia käytettiin 4 kuukautta ennen palautekyselyn laatimista. Palautekyselyn tarkoituksena oli selvittää, olivatko mallipohjat hyödyllisiä hoitotyön yhteenvedon laadinnassa, ja tarvittiinko niihin muutoksia.

Mallipohjien palautekyselystä nousi selkeästi esille niiden tarpeellisuus. Jatkokehityksenä voitaisiin tutkia myös mitä jatkohoitolaitosten näkökulmasta vaadittaisiin yhteenvetojen sisältöön. Mallipohja on vakiinnutettu hoitotyön käytäntöön yksikössä.

This thesis focuses on the nursing summary. The purpose was to plan a template for nursing summary recording. The necessity appeared in the spring 2016, when the commissioner conducted a recording audit. The audit revealed shortcomings in evaluating nursing needs and outcomes. The objective was to harmonize and clarify the nursing summaries and to improve the continuity of care. This thesis was implemented as a functional thesis.

The nursing staff were submitted a survey to identify the problems or needs related to the nursing summary. According to the results it turned out that there is a clear need for templates.

The templates were planned together with the commissioner. The templates were made in 2 versions. The first template was an example summary, which was made on an imaginary patient. The second template had the titles explained and instructions on what should be written below them. The templates were introduced in the July department meeting. The templates were used about 4 months before the feedback questionnaire.

Based on the feedback questionnaire the templates were very useful. In the future, it would be useful to investigate what follow-up care facilities would like to include in the nursing summary.