Sähköinen rakenteinen kirjaaminen tulee : Tampereen kaupungin kotisairaalaan kehittämisprojekti

Abstract

Tämä opinnäytetyö tehtiin rakenteisen kirjaamisen kehittämisprojektina Tampereen kaupungin kotisairaalalle. Tarkoitus oli selvittää hoitajien näkemyksiä kotisairaalan rakenteisesta kirjaamista, sekä järjestää osastotunti kirjaamisen kehittämiskohteen selvittämiseksi. Projekti liittyi osana valtakunnalliseen eNNI-hankkeeseen, joka on kirjaamisen kehittämishanke. Työmme tavoitteena oli ideoida rakenteisen kirjaamisen kehittämiskohde osastotunnilla kotisairaalan hoitajien kanssa, jotta he voivat tulevaisuudessa jatkaa kirjaamisen kehittämistä. Tavoite oli myös lisätä hoitajien tietoisuutta rakenteisesta kirjaamisesta työmme teoriaosuuden pohjalta.

Toiminnallinen kehittämisprojekti alkoi syksyllä 2009 laaditulla kyselyllä, jossa selvitettiin hoitajien näkemyksiä rakenteisesta sähköisestä kirjaamisesta, sekä siihen liittyvistä kehittämisalueista. Varsinainen toiminnallinen osa eli osastotunti toteutettiin keväällä 2010. Opinnäytetyö on yksiosainen sisältäen teoriatietoa rakenteisesta kirjaamisesta ja raporttiosan pohdinnan kyselyn vastauksista, sekä osastotunnin toteutuksesta ja tuloksista.

Rakenteista kirjaamista ei ole vielä riittävästi tutkittu. Hoitajilla tulisi olla riittävä teoreettinen valmius ja tietopohja rakenteisen kirjaamisen toteuttamiseen. Työssämme halusimme painottaa erityisesti hoitotyön prosessimallia rakentei-sen kirjaamisen osaamisessa. Aihetta käsittelevissä tutkimuksissa on selvinnyt, että rakenteisen kirjaamisen osaaminen ei ole vielä täysin hallussa, eikä hoitotyön prosessimallia hallita riittävissä määrin. Keskeisiksi käsitteiksi työmme teoreettisessa lähtökohdassa nousivat juuri hoitotyön prosessimalli, potilastietojärjestelmän rakenne, sekä kirjaaminen rakenteisesti. Kirjaamiseen liittyvä lainsäädäntö on myös tärkeä osa työmme teoreettista osuutta, koska lait asettavat ehdot ja minitason kirjaamisen laadulle.

Kotisairaalassa hoitajilla oli sekä positiivisia, että negatiivisia näkemyksiä rakenteisesta kirjaamisesta. Positiiviset kokemukset liittyivät muun muassa tiedon hyödyntämiseen ja potilaan kokonaisvaltaisen hoidon huomioimiseen entistä paremmin. Vähemmän positiivisiksi asioiksi koettiin muun muassa tietojärjestelmään liittyvät päivitykset, järjestelmän yleinen ulkoasu sekä tiedon löytämiseen liittyvät asiat. Hoitajat toivoivat lisäkoulutusta, sekä osaston yhteisiä sääntöjä siitä miten toteuttaa rakenteista kirjaamista.

Asiasanat: sähköiset asiakirjat, rakenteiset dokumentit, luokitukset, potilasasia-kirjat, hoitoprosessit

This thesis handling structured recording was carried out as a project in co-operation with Tampere City Home hospital. The purpose was to examine the nurses’ opinions about structured documentation at City of Tampere Home hospital, as well as organize an instructive lesson on structured documentation. The goal was to generate an idea of how to develop structured documentation, so the nurses could keep up developing their documentation in the future. Another goal of the thesis was to provide the nurses with further information about structured documentation.

The project included an inquiry given to the nurses in autumn 2009 and the lesson given in spring 2010.

The theoretical part of our thesis handles the basics of structured documenta-tion. The main concepts in the theoretical part were nursing process, structure of electronic patient records, structured documentation and the law regulating the documentation. Previous studies on structured documentation are limited. Nurses should have enough theoretical knowledge to do structured documentation. Researches on the subject have shown that nurses are not entirely acquainted with the practice of structured documentation. Besides, nurses are not familiar with employing the nursing process approach.

The nurses at City of Tampere Home hospital had both positive and negative opinions towards structured documentation. In the future it would be important to be able to provide sufficient training and make mutual agreements on how to execute the documentation.

Keywords: electronic documents, structured documents, classifications, patient records, nursing process