Palvelukoti Kotikaaren kirjaamisen arviointi ja kehittäminen

Abstract

Opinnäytetyön aiheena oli tehostetun palveluasumisen yksikkö Kotikaaren päivittäisten potilastietojen kirjaamisen arviointi sekä kehittäminen. Tutkimusosiossa tarkasteltiin palvelukoti Kotikaaren senhetkistä kirjaamista ja sen sisältöä, kehittämisosiossa yhteistyössä hoitohenkilökunnasta kootun kirjaamisryhmän kanssa pohdittiin sitä varten järjestetyissä aivoriihissä kirjaamisen kehittämistarpeita. Näiden tarpeiden pohjalta opinnäytetyön tekijä laati ohjeistuksen hoito- ja palvelusuunnitelmien luomiseen sekä päivittäiseen kirjaamiseen yksikössä.

Opinnäytetyön ympärille koottu kirjaamisryhmä koostui osasta yksikön hoitajista, palveluesimiehestä sekä opinnäytetyön tekijästä. Alku- ja loppukartoituksia varten yksikön kirjaamisia tarkasteltiin toteutuneiden kirjaamisten perusteella. Sisällönanalyysi tehtiin alkukartoituksessa kymmenen asukkaan ja loppukartoituksessa viiden asukkaan hoito- ja palvelusuunnitelmiin sekä kahden viikon ajalta kirjattuihin päivittäisiin hoitotyön kirjauksiin.

Tulosten mukaan hoito- ja palvelusuunnitelmissa asukkaiden omia mielipiteitä, toiveita ja odotuksia omaan hoitoonsa liittyen ei oltu juuri kirjattu. Hoidon tarpeita oli määritelty hyvin, kun taas hoidon tavoitteita oli merkitty niukasti. Myöskään hoidon toteutukseen liittyviä asioita ei juuri oltu kirjattu. Päivittäisissä kirjaamisissa ei myöskään juuri ollut merkintöjä asukkaiden mielipiteitä hoitoonsa liittyen. Mitä toimintakykyisempi asukas, sen paremmin oli kirjattu tämän tavoista ja tottumuksista. Asukkailla, joilla oli vain vähän toimintakykyä, päivittäinen kirjaaminen oli pääasiassa hoitajan töiden luettelemista. Päivittäisissä kirjauksissa hoidon toteutus oli huomioitu hyvin, kun taas hoidon tarpeet ja tavoitteet oli niukemmin huomioitu.

The topic the thesis was to evaluate and develop the assisted living unit Kotikaari’s daily patient information recording customs. First, Kotikaari unit’s existing recordings and its content were observed and evaluated. Then, in the research section, together with a recording team developed partly of the nursing staff, the recording development needs were discussed in brainstorming sessions. Based on needs identified through these steps, a guidance for creating nursing and service plans, as well as daily recording, was established.

The working group supporting the research phase included, besides the thesis author, some of the unit’s nurses and service managers. For the purpose of the beginning and end state evaluations, only recordings that had already taken place were observed and included in the study. Content analysis of service users’ nursing and care plans was conducted on ten service unit’s users plans at the start, and five at the end. Also, daily nursing recordings’ content for the duration of two weeks were analysed.

The results showed, that the service users’ own opinions, wishes and expectations were barely noted at all in the nursing and care plans. The same observation was dis-covered while analysing the daily nursing recordings. The needs for care were defined well in the plans, whereas goals for the care were recorded scarcely as well as the actual implementation of care. The more functional the service user was, the more information was recorded of their habits and routines. The daily nursing records for service users with limited performance capabilities consisted mainly of listing nursing duties. In the daily nursing recordings, the implementation of care was noted down well, whereas the needs and goals of the care were limited.