Selvitys lääkelaastareihin liittyvistä vaaratapahtumista eteläsuomalaisessa organisaatiossa

Abstract

Tässä opinnäytetyössä tarkoituksena oli tutkia erään eteläsuomalaisen terveydenhuollon organisaation HaiPro-raportteja ja selvittää, kuinka paljon viimeisen kahden vuoden aikana organisaatiossa on sattunut vaaratapahtumia, jotka liittyvät lääkehoitoon, erityisesti lääkelaastarien käyttöön. Lisäksi tarkoituksena oli selvittää, mitkä asiat ovat mahdollisesti vaikuttaneet vaaratapahtuman syntyyn. Opinnäytetyön tavoitteena oli kehittää lääkehoidon potilasturvallisuutta organisaatiossa, sekä opastaa hoitohenkilökuntaa arvioimaan toimintaansa.

Opinnäytetyön teoreettisessa viitekehyksessä tarkasteltiin käsitteitä lääkelaastari, vaaratapahtuma, haittatapahtuma ja läheltä piti -tapahtuma. Vaaratapahtumat jaettiin haitta- ja läheltä piti -tapahtumiin. Haittatapahtumalla tarkoitettiin tilannetta, jossa potilaalle oli aiheutunut haittaa. Läheltä piti–tapahtumassa haitalta vältyttiin. Tutkimusaineisto saatiin toimeksiantajalta. Analyysimenetelmänä käytettiin aineistolähtöistä sisällönanalyysia. Toiminnallisena osuutena oli lääkelaastarien käyttöön liittyvien toimintaohjeiden laatiminen selvitystulosten pohjalta.

Työssä perehdyttiin toimeksiantajan 168 HaiPro-ilmoitukseen, jotka liittyivät lääkelaastareihin kahden vuoden ajalta (2017–2018). Tutkimustulosten mukaan eniten vaaratapahtumia aiheuttaneet lääkelaastarit olivat kivunhoitoon käytettäviä kipulaastareita. Toiseksi eniten vaaratapahtumia aiheuttivat muistilaastarit. Yleisimpiä vaaratapahtumiin johtaneita syitä olivat lääkelaastarin vaihtamatta jättäminen sekä vanhan lääkelaastarin poistamatta jättäminen. Tuloksien pohjalta tehtiin työn tilaajalle toimintaohjeet, jotka sisältävät keskeisiä asioita lääkelaastarien käytöstä.