Harjavallan sairaalan rakenteisen kirjaamisen kehittäminen

Abstract

HARJAVALLAN SAIRAALAN RAKENTEISEN KIRJAAMISEN KEHITTÄMINEN

Grönroos, Tiia Satakunnan ammattikorkeakoulu Terveyden edistämisen koulutusohjelma, ylempi AMK Joulukuu 2019 Sivumäärä: 41 Liitteitä: 3 Asiasanat: hoitotyön kirjaaminen, rakenteinen kirjaaminen, hoitotyön prosessi ___________________________________________________________________

Opinnäytetyön aiheena oli kuvata, miten hoitotyön kirjaamisen muutos tapahtui rakenteiseen kirjaamiseen Harjavallan sairaalan aikuispsykiatrian vuodeosastoilla ja kuvata tehdyt apupohjat rakenteisen kirjaamiseen siirryttäessä. Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata myös, että minkälaiset ovat henkilökunnan kokemukset rakenteisesta kirjaamisesta aikuispsykiatrialla, kun rakenteista kirjaamista oli toteutettu n. 2,5 vuoden ajan.

Tavoitteena oli tuottaa tietoa rakenteisen kirjaamisen muutosprosessista psykiatrian vastuualueen aikuispsykiatrian vuodeosastoilla ja tuottaa tietoa hoitajien kokemuksien kautta rakenteisuuden vaikuttamisesta hoitotyön kirjaamisessa. Tavoitteena oli myös saada tietoa mahdollisen lisäkoulutuksen tarpeesta rakenteisen kirjaamisen osalta.

Tutkimusmenetelmänä opinnäytetyössä käytettiin monitahoarviointia. Monitahoarviointi koostui kyselylomakkeesta aikuispsykiatrian hoitohenkilökunnalle (n=84) sekä kahdesta ryhmähaastattelusta. Aineisto kerätiin keväällä 2018. Teoreettisessa osassa käsitellään hoitotyön prosessia, rakenteista kirjaamista sekä hoitotyön kirjaamisen lainsäädäntöä.

Rakenteiseen kirjaamiseen siirryttäessä arvioinnin tulosten mukaan henkilökunta koki, että aikaisemmat ATK-taidot, rakenteisen kirjaamisen koulutukset, avuksi laaditut apupohjat sekä psykiatrisen hoitotyön osaaminen tukivat eniten siirryttäessä rakenteiseen kirjaamiseen. Enemmistö oli sitä mieltä, että työyksikössä on yhteiset ohjeet kirjaamista varten ja että kirjaamisen prosessi on haastavampaa ja kirjaaminen suppeampaa kuin aiemmin. Hoitotyön suunnittelu koettiin aiempaa helpommaksi. Vastaajista suurin osa koki tarvitsevansa apua luokitusten käyttöön ja noin puolella oli tarpeeksi tietoa rakenteisesta kirjaamisesta, kun taas puolet vastaajista koki tarvitsevansa lisätietoa rakenteisesta kirjaamisesta. Vähiten koettiin apua hoitoprosessin eri vaiheiden hahmottamiseen. Vastausprosentti kyselylomakkeeseen oli 45% (n=38) Ryhmähaastattelun tulokset kirjattiin arvolausekkeiksi. Toinen ryhmä koostui osastojen rakenteisen kirjaamisen mentoreista / kirjaamisvastaavista (n=4) ja toinen ryhmä esimiehistä (n=4). Ryhmähaastatteluiden tulokset tukivat kyselylomakkeen vastauksia suurilta osin.

Apupohjien tavoitteena oli yhtenäistää kirjaamista psykiatrian vuodeosastoilla. Kehittämisideaksi nousi, että jatkossa voisi selvittää osastojen välistä rakenteista kirjaamista ja tutkia, että ovatko apupohjat yhtenäistäneet kirjaamista vuodeosastojen välillä, mitä komponentteja käytetään ja mitä niiden alle kirjataan. Kirjaamisen koulutukset tulisi olla säännöllisiä ja jatkuvia henkilökunnalle, jotta yhtenäiset käytännöt vahvistuvat ja hoitotyön prosessiajattelu säilyy.