Hoitotyön yhteenveto - kirjaamisen työväline käyttöön
Perämäki, Mira; Vänskä, Eija (2011)
Perämäki, Mira
Vänskä, Eija
Tampereen ammattikorkeakoulu
2011
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201104285206
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201104285206
Tiivistelmä
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007) velvoittaa julkisen terveydenhuollon palvelun antajat liittymään terveydenhuollon kansalliseen arkistointipalveluun, KanTa-arkistoon, syyskuun ensimmäiseen päivään 2014 mennessä. KanTa-arkiston avulla pyritään turvaamaan potilastietojen saatavuus ja käytettävyys, jotta eri terveydenhuollon palveluiden antajat löytävät potilaan hoitoa koskevan tiedon paremmin. Arkistoitavien potilasasiakirjojen minimitietosisältö on määritelty tietosisältöjen hyödyllisyyden näkökulmasta. Hoitotyön osalta arkistoitavien asiakirjojen vähimmäisvaatimuksena on hoitotyön yhteenveto.
Tämä opinnäytetyö tehtiin sairaanhoitopiirin yhdelle toimialueelle hoitotyön yhteenvedon kirjaamisen kehittämishankkeena. Opinnäytetyön tarkoitus oli kuvata sähköistä hoitotyön kirjaamista keskittyen erityisesti hoitotyön yhteenvetoon. Tutkimustehtävinä oli selvittää mitä tietoja hoitotyön yhteenvetoon kirjataan, miten tiedot kirjataan hoitotyön yhteenvetoon ja miten hoitotyön yhteenvedon kirjaamista voidaan kehittää, jotta se palvelee toimialuetta. Tutkimusaineisto kerättiin toimialueen hoitokertomusten keskeisistä tiedoista sekä hoitohenkilökunnalle suunnatulla lomakehaastattelulla.
Tutkimustulosten mukaan kirjaamistapa ja hoitokertomusten otsikoiden alle kirjattu sisältö vaihtelivat osastoittain. Joissakin hoitokertomuksissa jopa osaston sisällä havaittiin erilaista kirjaamistapaa. Tehtyjen kirjausten oikeellisuutta verrattaessa havaittiin noin kolmanneksen kirjauksista olevan väärän otsikon alla. Tutkimustulosten mukaan toimialueella kirjaamista ohjaa lainsäädäntö, annetut ohjeet, hoitotyön periaatteet, eettinen teoriapohja sekä potilaslähtöisyys. Hoitotyötä ei tutkimustulosten perusteella kuitenkaan systemaattisesti suunnitella.
Tutkimustulosten pohjalta esiin nousee ennen kaikkea koulutuksen tarve. Teknisesti potilastietojärjestelmää osataan käyttää. Hoitotyön yhteenvedon kirjaaminen koetaan tärkeänä, mutta saadun koulutuksen ja ohjeistuksen pohjalta hankalalta ja työläältä toteuttaa. Erityisesti kirjaamisen sisältöä koskeva systemaattisesti suunniteltu ja toteutettu koulutus on toimialueella tarpeen.
Tämä opinnäytetyö tehtiin sairaanhoitopiirin yhdelle toimialueelle hoitotyön yhteenvedon kirjaamisen kehittämishankkeena. Opinnäytetyön tarkoitus oli kuvata sähköistä hoitotyön kirjaamista keskittyen erityisesti hoitotyön yhteenvetoon. Tutkimustehtävinä oli selvittää mitä tietoja hoitotyön yhteenvetoon kirjataan, miten tiedot kirjataan hoitotyön yhteenvetoon ja miten hoitotyön yhteenvedon kirjaamista voidaan kehittää, jotta se palvelee toimialuetta. Tutkimusaineisto kerättiin toimialueen hoitokertomusten keskeisistä tiedoista sekä hoitohenkilökunnalle suunnatulla lomakehaastattelulla.
Tutkimustulosten mukaan kirjaamistapa ja hoitokertomusten otsikoiden alle kirjattu sisältö vaihtelivat osastoittain. Joissakin hoitokertomuksissa jopa osaston sisällä havaittiin erilaista kirjaamistapaa. Tehtyjen kirjausten oikeellisuutta verrattaessa havaittiin noin kolmanneksen kirjauksista olevan väärän otsikon alla. Tutkimustulosten mukaan toimialueella kirjaamista ohjaa lainsäädäntö, annetut ohjeet, hoitotyön periaatteet, eettinen teoriapohja sekä potilaslähtöisyys. Hoitotyötä ei tutkimustulosten perusteella kuitenkaan systemaattisesti suunnitella.
Tutkimustulosten pohjalta esiin nousee ennen kaikkea koulutuksen tarve. Teknisesti potilastietojärjestelmää osataan käyttää. Hoitotyön yhteenvedon kirjaaminen koetaan tärkeänä, mutta saadun koulutuksen ja ohjeistuksen pohjalta hankalalta ja työläältä toteuttaa. Erityisesti kirjaamisen sisältöä koskeva systemaattisesti suunniteltu ja toteutettu koulutus on toimialueella tarpeen.