Kirjaaminen ensihoidossa : itsearviointilomake ensihoitajille

Abstract

Ensihoidossa työympäristö, työn luonne ja kirjaamisen alusta aiheuttavat hoitotyön kirjaamiselle haasteita. Kirjaaminen tapahtuu pääosin Kelan SV 210 -lomakkeelle, jonka rakenne ja tilan vähyys haittaavat perusteellista kirjaamista. Kirjaamiskäytännöt ja välineistöt vaihtelevat: SV 210 -lomaketta täytetään joko paperisena tai sähköisenä. Toisaalla taas voi olla käytössä laajempi, sairaalan tietojärjestelmään integroitu sähköinen järjestelmä. Valtakunnallista yhteistä järjestelmää ei vielä ole, mutta ensihoidon kirjaamista ollaan lähivuosina yhtenäistämässä valtakunnallisesti kansallisella sähköisellä ensihoitokertomuksella.

Opinnäytetyön tarkoituksena oli luoda scoping-kirjallisuuskatsauksella yleiskatsaus ensihoidon kirjaamisen nykytilaan ja sen ongelmiin sekä tuottaa itsearviointilomake ensihoitajien käyttöön. Tavoitteina oli osallistua ensihoidon kirjaamisen kehitystyöhön luomalla lomake tulevaa tutkimustyötä varten ja parantaa lomaketta käyttävien ensihoitajien kirjaamisen laatua itsearvioinnin avulla. Itsearvioinnin on todettu olevan tehokas keino kehittää terveydenhuollon työntekijöiden ammatillista osaamista.

Itsearviointilomake suunniteltiin käytettäväksi ensihoitajan aiemmin suorittaman tehtävän kirjaamisen itsearviointiin. Lomakkeelle sisällytettiin arvioitavaksi erityisesti sellaisia parametrejä, joita tutkimusten mukaan on kirjattu ensihoidossa heikosti. Parametrit valittiin scoping-kirjallisuuskatsauksen tulosten perusteella. Aineistosta nousivat heikoimmin kirjatuiksi parametreiksi hengitystaajuus, kipu, lääkeaineallergiat ja hoidon vaste. Lomakkeella on mahdollista kerätä sekä tilastotietoa eri parametrien täyttöasteista että tietoa ensihoitajien omista näkemyksistä liittyen kunkin parametrin kirjaamisen tarpeellisuuteen.

Opinnäytetyön tuotoksena luotiin itsearviointilomake. Lomakkeen pilotointi ja käyttö jäävät tulevaisuuteen. Pilotointi voidaan toteuttaa esimerkiksi tulevana opinnäytetyönä. Kansallisen ensihoitokertomuksen käyttöönoton jälkeen lomakkeen avulla voidaan tehdä vertailevaa tutkimusta uuden järjestelmän vaikutuksista kirjaamiseen. Itsearviointilomaketta voidaan myös käyttää osana ensihoitajan ammatillista kehittämistä esimerkiksi viikoittaisena rutiinina.

The nature of pre-hospital care and its working conditions pose problems for quality documentation of patient care. In Finland, pre-hospital care is mostly documented using Kela’s (the Social Insurance Institution of Finland) application form SV 210, a form for applying for reimbursement of the service provider’s travel expenses. In some areas, the form is physically filled out with pen and paper; in other areas, an electronic version is used. A few places use yet another system for patient care documentation. Currently, the National Institute for Health and Welfare is planning a unified, national electronic patient care report system (ePCR) for pre-hospital emergency medical services.

The purpose of this thesis was to examine the current state of pre-hospital patient care documentation and its problems, and to create a documentation self-evaluation form for emergency care nurses. The aim was to participate in the development of pre-hospital documentation by creating a tool for future research. Another aim was to directly improve the quality of documentation of emergency care staff using the form through the process of self-evaluation.

The self-evaluation form was designed to be filled out by care staff alongside a patient care report from a previous mission. A scoping review of literature was carried out to determine which parameters are especially poorly-documented in pre-hospital care, and those parameters were included in the form. The most poorly-documented parameters in our data were respiratory rate, pain, allergies and response to treatment. In addition to statistical information about documentation rates, the form can be used to gain insight into which parameters are considered important and which are not by emergency care staff.

Using the form for study purposes was outside the scope of this thesis. In the future, a pilot study could be carried out using the form, for example as another bachelor’s thesis. After the introduction of the national ePCR, the form could be utilised to evaluate the effects of the new system on pre-hospital documentation. Filling out the self-evaluation form could also become a weekly routine for emergency care staff as part of their professional development.