Lääkehaittatapahtumiin johtavia syitä ja tapoja niiden ehkäisemiseen
Keskimäki, Elina; Sorjonen, Noora (2020)
Keskimäki, Elina
Sorjonen, Noora
2020
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2020061819141
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2020061819141
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa, mitkä tekijät vaikuttavat lääkehaittatapahtumien syntyyn ja miten niitä voidaan ehkäistä. Näiden pohjalta luotiin simulaatioita lääkehoidon opetukseen. Tavoitteena opinnäytetyölle oli simulaatioiden avulla pyrkiä edistämään aloittelevien sairaanhoitajaopiskelijoiden käytännön taitoja lääkehoidossa. Opinnäytetyön toimeksiantajana oli Turun ammattikorkeakoulu.
Työ toteutettiin narratiivisena kirjallisuuskatsauksena. Tietoa etsittiin neljästä eri tietokannasta, jotka olivat Cinahl Complete, Medic, Arto ja Google Scholar. Tämän lisäksi hakuja suoritettiin manuaalisesti. Lähdemateriaaliksi valikoitui 43 tutkimusta ja julkaisua (n=43).
Turvallinen lääkehoito koostuu WHO:n asettamasta viisi oikein - säännöstä, lääkkeiden jakotilanteessa tehtävästä kaksoistarkastuksesta, lääkehoitosuunnitelmasta sekä lääkehoidon ja potilastietojen kirjaamisesta. Potilasturvallisuuden edistämiseen vaikuttaa terveydenhuolto-organisaation kyky ymmärtää, mistä tekijöistä haittatapahtumat muodostuvat. Lääkehaittatapahtumien esiintyvyys lisääntyy, mikäli tekijöitä on yhdessä hoitotilanteessa useita. Merkittäviä lääkehaittatapahtumien syntyvyyttä lisääviä tekijöitä ovat muiden muassa työn kuormittavuus, työntekijöiden stressi ja uupumus sekä terveydenhuolto-organisaation toimimattomuus. Lääkehaittatapahtumien ehkäisemisessä oleellisiksi tekijöiksi nousevat viisi oikein- säännön noudattaminen, lääkelaskujen hallitseminen ja sähköisen potilastietojärjestelmän käyttö.
Simulaatiot ovat opiskelijoille turvallinen tapa harjoitella lääkehoidon toteuttamista vaarantamatta potilasturvallisuutta. Onnistuneessa simulaatiossa tavoitteet ja toteutus käydään aluksi läpi. Simulaation päätyttyä keskustellaan simulaatiosta kokonaisuudessaan ja simulaatioon osallistujat saavat palautetta tarkkailijoilta. Tämän lisäksi onnistuneen simulaatiosta tekee ohjaajan asiantuntemus ja motivaatio simulaatio-opetukseen, yksinkertaiset tavoitteet, simulaattorin ja simulaatiotilojen tunteminen sekä simulaation toiston mahdollisuus. Tämän kirjallisuuskatsauksen pohjalta luotiin kolme simulaatiota turvallisen lääkehoidon toteutumisesta sekä lääkehaittatapahtumista. The purpose of this thesis was to map out which factors influence the occurrence of adverse drug events and how to prevent them. Based on these factors, simulation cases were created for education of pharmacotherapy. The aim of the thesis was to promote practical skills of novice nursing students. The thesis was commissioned by Turku University of Applied Sciences.
This thesis was implemented as a narrative literature review. Information was searched from four different databases which were Cinahl Complete, Medic, Arto and Google Scholar. In addition, searches were made manually. 43 research papers and publications were selected as source material (n = 43).
Safe pharmacotherapy consists of the Five Rights of Medication Administration set by the World Health Organization, double-checking in medication administration phase, a medication plan, and the registration of medication- and patient data. The development of patient safety is influenced by the healthcare organization's ability to understand the factors behind adverse events. The incidence of adverse drug events increases if several factors are present in one nursing event. Workload, employee stress and exhaustion, and the inactivity of the health care organization are significant factors in increasing the incidence of adverse drug events. Adherence to the Five Rights of Medication Administration, mastering drug related mathematical problems and use of an electronic patient information system are essential factors in the prevention of adverse drug events.
Simulations are a safe way for students to practice pharmacotherapy without compromising patient safety. In the beginning of a successful simulation the goals and implementation of the simulation are reviewed. After the simulation participants in the simulation receive feedback from opponents and the simulation as a whole is discussed. In addition to this, a successful simulation consists of the instructor's expertise and motivation for simulation teaching, simple goals, knowledge of the simulator and the simulation facility, and the repeatability of the simulation. Based on this literature review, three simulations of the implementation of safe drug treatment and drug adverse events were created.
Työ toteutettiin narratiivisena kirjallisuuskatsauksena. Tietoa etsittiin neljästä eri tietokannasta, jotka olivat Cinahl Complete, Medic, Arto ja Google Scholar. Tämän lisäksi hakuja suoritettiin manuaalisesti. Lähdemateriaaliksi valikoitui 43 tutkimusta ja julkaisua (n=43).
Turvallinen lääkehoito koostuu WHO:n asettamasta viisi oikein - säännöstä, lääkkeiden jakotilanteessa tehtävästä kaksoistarkastuksesta, lääkehoitosuunnitelmasta sekä lääkehoidon ja potilastietojen kirjaamisesta. Potilasturvallisuuden edistämiseen vaikuttaa terveydenhuolto-organisaation kyky ymmärtää, mistä tekijöistä haittatapahtumat muodostuvat. Lääkehaittatapahtumien esiintyvyys lisääntyy, mikäli tekijöitä on yhdessä hoitotilanteessa useita. Merkittäviä lääkehaittatapahtumien syntyvyyttä lisääviä tekijöitä ovat muiden muassa työn kuormittavuus, työntekijöiden stressi ja uupumus sekä terveydenhuolto-organisaation toimimattomuus. Lääkehaittatapahtumien ehkäisemisessä oleellisiksi tekijöiksi nousevat viisi oikein- säännön noudattaminen, lääkelaskujen hallitseminen ja sähköisen potilastietojärjestelmän käyttö.
Simulaatiot ovat opiskelijoille turvallinen tapa harjoitella lääkehoidon toteuttamista vaarantamatta potilasturvallisuutta. Onnistuneessa simulaatiossa tavoitteet ja toteutus käydään aluksi läpi. Simulaation päätyttyä keskustellaan simulaatiosta kokonaisuudessaan ja simulaatioon osallistujat saavat palautetta tarkkailijoilta. Tämän lisäksi onnistuneen simulaatiosta tekee ohjaajan asiantuntemus ja motivaatio simulaatio-opetukseen, yksinkertaiset tavoitteet, simulaattorin ja simulaatiotilojen tunteminen sekä simulaation toiston mahdollisuus. Tämän kirjallisuuskatsauksen pohjalta luotiin kolme simulaatiota turvallisen lääkehoidon toteutumisesta sekä lääkehaittatapahtumista.
This thesis was implemented as a narrative literature review. Information was searched from four different databases which were Cinahl Complete, Medic, Arto and Google Scholar. In addition, searches were made manually. 43 research papers and publications were selected as source material (n = 43).
Safe pharmacotherapy consists of the Five Rights of Medication Administration set by the World Health Organization, double-checking in medication administration phase, a medication plan, and the registration of medication- and patient data. The development of patient safety is influenced by the healthcare organization's ability to understand the factors behind adverse events. The incidence of adverse drug events increases if several factors are present in one nursing event. Workload, employee stress and exhaustion, and the inactivity of the health care organization are significant factors in increasing the incidence of adverse drug events. Adherence to the Five Rights of Medication Administration, mastering drug related mathematical problems and use of an electronic patient information system are essential factors in the prevention of adverse drug events.
Simulations are a safe way for students to practice pharmacotherapy without compromising patient safety. In the beginning of a successful simulation the goals and implementation of the simulation are reviewed. After the simulation participants in the simulation receive feedback from opponents and the simulation as a whole is discussed. In addition to this, a successful simulation consists of the instructor's expertise and motivation for simulation teaching, simple goals, knowledge of the simulator and the simulation facility, and the repeatability of the simulation. Based on this literature review, three simulations of the implementation of safe drug treatment and drug adverse events were created.