Lääkehoidon jakovirheet ja niihin myötävaikuttavat tekijät
Kähäri, Jenni; Pulkkinen, Taru (2009)
Kähäri, Jenni
Pulkkinen, Taru
Lahden ammattikorkeakoulu
2009
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-200911175565
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-200911175565
Tiivistelmä
Potilasturvallisuus on keskeinen periaate terveydenhuollossa. Se on osa hoidon laatua ja turvallisuutta. Lääkehoidossa tapahtuvat virheet ja läheltä piti -tilanteet ovat suurin potilasturvallisuutta vaarantava tekijä. Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, minkälaisia lääkehoidon jakovirheitä tapahtui sisätautien vuodeosastoilla ja minkälaiset tekijät myötävaikuttivat niiden syntyyn. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa, jota voitaisiin hyödyntää potilasturvallisuuden kehittämisessä.
Opinnäytetyö toteutettiin toimeksiantona Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän keskussairaalan tulosryhmälle. Tutkimusaineistona käytettiin sisätautien vuodeosastojen 31–32 ja 33–34 lääkkeidenjakovirheistä tehtyjä HaiPro -ilmoituksia vuodelta 2008. Ilmoituksia oli yhteensä 299 kappaletta. Ilmoitusten analysoinnissa käytettiin sekä laadullista että määrällistä tutkimusmenetelmää.
Tuloksista ilmeni, että HaiPro -ilmoitusten mukaan yleisin lääkkeenjaossa tapahtunut virhe oli se, että lääke oli jäänyt jakamatta potilaalle. Toiseksi yleisimmäksi jakovirhetyypiksi ilmeni se, että potilaalle jaetun lääkkeen vahvuus oli väärä tai lääkettä oli jaettu potilaalle liikaa tai liian vähän. Sen sijaan lääkkeenjakovirheisiin myötävaikuttaneiden tekijöiden analysointi osoittautui haasteelliseksi, koska ilmoitusten täyttö oli osin puutteellista. Tulosten mukaan yleisin lääkkeenjakovirheisiin myötävaikuttanut tekijä liittyi toimintatapoihin ja työmenetelmiin.
Opinnäytetyön tulosten perusteella voidaan päätellä, että HaiPro -ilmoituksista ei saatu tarpeeksi tietoa lääkkeenjakovirheisiin myötävaikuttaneista tekijöistä. Tämän vuoksi kehittämistoimenpiteiden suuntaaminen oikeisiin kohteisiin on vaikeaa. Tuloksista voidaan myös päätellä, että kehittämistoimenpiteenä henkilökunnalle tulisi järjestää lisäkoulutusta ilmoitusten täyttämisestä sekä käsittelystä. Mielenkiintoisena jatkotutkimushaasteena olisi tutkia henkilökunnan asennoitumista HaiPro -järjestelmää ja ilmoitusten laadintaa kohtaan.
Opinnäytetyö toteutettiin toimeksiantona Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän keskussairaalan tulosryhmälle. Tutkimusaineistona käytettiin sisätautien vuodeosastojen 31–32 ja 33–34 lääkkeidenjakovirheistä tehtyjä HaiPro -ilmoituksia vuodelta 2008. Ilmoituksia oli yhteensä 299 kappaletta. Ilmoitusten analysoinnissa käytettiin sekä laadullista että määrällistä tutkimusmenetelmää.
Tuloksista ilmeni, että HaiPro -ilmoitusten mukaan yleisin lääkkeenjaossa tapahtunut virhe oli se, että lääke oli jäänyt jakamatta potilaalle. Toiseksi yleisimmäksi jakovirhetyypiksi ilmeni se, että potilaalle jaetun lääkkeen vahvuus oli väärä tai lääkettä oli jaettu potilaalle liikaa tai liian vähän. Sen sijaan lääkkeenjakovirheisiin myötävaikuttaneiden tekijöiden analysointi osoittautui haasteelliseksi, koska ilmoitusten täyttö oli osin puutteellista. Tulosten mukaan yleisin lääkkeenjakovirheisiin myötävaikuttanut tekijä liittyi toimintatapoihin ja työmenetelmiin.
Opinnäytetyön tulosten perusteella voidaan päätellä, että HaiPro -ilmoituksista ei saatu tarpeeksi tietoa lääkkeenjakovirheisiin myötävaikuttaneista tekijöistä. Tämän vuoksi kehittämistoimenpiteiden suuntaaminen oikeisiin kohteisiin on vaikeaa. Tuloksista voidaan myös päätellä, että kehittämistoimenpiteenä henkilökunnalle tulisi järjestää lisäkoulutusta ilmoitusten täyttämisestä sekä käsittelystä. Mielenkiintoisena jatkotutkimushaasteena olisi tutkia henkilökunnan asennoitumista HaiPro -järjestelmää ja ilmoitusten laadintaa kohtaan.