Lääkehoidon jakovirheet ja niihin myötävaikuttavat tekijät

Abstract

Potilasturvallisuus on keskeinen periaate terveydenhuollossa. Se on osa hoidon laatua ja turvallisuutta. Lääkehoidossa tapahtuvat virheet ja läheltä piti -tilanteet ovat suurin potilasturvallisuutta vaarantava tekijä. Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, minkälaisia lääkehoidon jakovirheitä tapahtui sisätautien vuodeosastoilla ja minkälaiset tekijät myötävaikuttivat niiden syntyyn. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa, jota voitaisiin hyödyntää potilasturvallisuuden kehittämisessä.

Opinnäytetyö toteutettiin toimeksiantona Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän keskussairaalan tulosryhmälle. Tutkimusaineistona käytettiin sisätautien vuodeosastojen 31–32 ja 33–34 lääkkeidenjakovirheistä tehtyjä HaiPro -ilmoituksia vuodelta 2008. Ilmoituksia oli yhteensä 299 kappaletta. Ilmoitusten analysoinnissa käytettiin sekä laadullista että määrällistä tutkimusmenetelmää.

Tuloksista ilmeni, että HaiPro -ilmoitusten mukaan yleisin lääkkeenjaossa tapahtunut virhe oli se, että lääke oli jäänyt jakamatta potilaalle. Toiseksi yleisimmäksi jakovirhetyypiksi ilmeni se, että potilaalle jaetun lääkkeen vahvuus oli väärä tai lääkettä oli jaettu potilaalle liikaa tai liian vähän. Sen sijaan lääkkeenjakovirheisiin myötävaikuttaneiden tekijöiden analysointi osoittautui haasteelliseksi, koska ilmoitusten täyttö oli osin puutteellista. Tulosten mukaan yleisin lääkkeenjakovirheisiin myötävaikuttanut tekijä liittyi toimintatapoihin ja työmenetelmiin.

Opinnäytetyön tulosten perusteella voidaan päätellä, että HaiPro -ilmoituksista ei saatu tarpeeksi tietoa lääkkeenjakovirheisiin myötävaikuttaneista tekijöistä. Tämän vuoksi kehittämistoimenpiteiden suuntaaminen oikeisiin kohteisiin on vaikeaa. Tuloksista voidaan myös päätellä, että kehittämistoimenpiteenä henkilökunnalle tulisi järjestää lisäkoulutusta ilmoitusten täyttämisestä sekä käsittelystä. Mielenkiintoisena jatkotutkimushaasteena olisi tutkia henkilökunnan asennoitumista HaiPro -järjestelmää ja ilmoitusten laadintaa kohtaan.

Patient’s safety is a central principle in health care: it is part of treatment quality and safety. Mistakes and close calls in medical treatment are the biggest factor that endangers patients’ safety. The aim of the present Bachelor´s thesis was to study what kind of mistakes occurred in medicine administration and what kind of factors contributed to them. The objective of the thesis was to produce knowledge which could be used in improving patient’s safety.

The thesis was commissioned by the result group of the Central Hospital of the Federation of Municipalities in Social and Health Care in Päijät-Häme. The material used in the study was HaiPro -reports from 2008 on the mistakes in medicine administration that had occurred on internal medicine wards 31-32 and 33-34. There were a total of 299 reports. In the analysis of the reports both qualitative and quantitative research methods were applied.

The findings showed that failure to give a patient medicine was the most common mistake in medicine administration, according to the HaiPro reports. The second most common mistake was that the potency of the medicine was wrong, or that a patient had been given too much or too little medicine. Analyzing factors that had contributed to mistakes in medicine administration proved challenging because some reports had been completed inadequate. As seen in the findings, the most common factor that contributed to mistakes in medicine administration was linked to modes of action and methods of work.

From the findings it can be concluded that the reports do not give enough information on factors contributing to mistakes in medicine administration. Therefore, it is difficult to focus development measures on the right targets. The findings also indicate that staff must be provided with further training on how to complete and handle reports.