Vaaratapahtumista oppiminen edistää potilas- ja asiakasturvallisuutta
Näätänen, Susanna (2021)
Näätänen, Susanna
2021
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202105057057
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202105057057
Tiivistelmä
Suomessa vuonna 2011 voimaan tullut terveydenhuoltolaki ja kansallisetpotilasturvallisuusstrategiat2013–2017 ja2017–2021 korostavat potilasturvallisuuden tärkeyttä laadukkaan ja turvallisen hoidon toteutuksessa. Vaaratapahtumat ovat aina mahdollisia, vaikka henkilökunta olisi kuinka ammattitaitoista. Vapaaehtoisuuteen perustuva raportointijärjestelmä on tärkeä menetelmä riskien tunnistamisessa, potilasturvallisuuden kehittämissä ja hoidon laadun parantamissa. Raportointijärjestelmä mahdollistaa organisaatiossa tiedon jakamisen systemaattisesti, minkä vuoksi sen avulla voidaan ennaltaehkäistä jo tapahtuneiden poikkeamien toistumista sairaaloissa. Helsingin Pohjola Sairaalassa haluttiin yhtenäistää vaaratapahtumien kehittävien toimenpiteiden toteuttamista käytännössä. Tämän opinnäytetyön tavoite oli auttaa kehittämään Pohjola Sairaalan vaaratapahtumien käsittelyprosessia ja edistää sen toteutumista käytännössä.
Kehittämistyö pohjautui tutkimukselliseen tietoon Helsingin Pohjola Sairaalan henkilökunnan kokemuksista vaaratapahtumaraportoinnista. Tutkimusaineisto kerättiin kahdella fokusryhmähaastattelulla, johon osallistui yhteensä seitsemänhaastateltavaahenkilökunnasta. Aineistot analysoitiin sisällön analyysillä. Aineistosta muodostui vastaukset tutkimuskysymyksiin sekä tukimateriaali esimiesten työpajatyöskentelyyn, jossa nykyistä vaaratapahtumaraportointia kehitettiin.
Fokusryhmähaastattelun tulosten mukaan Helsingin Pohjola Sairaalassa vaaratapahtumaraportointia ja siitä oppimista edistää säännöllinen vaaratapahtumien käsittely, helppokäyttöinen raportointijärjestelmä, rakentavan palautteen saanti tehdystä ilmoituksesta sekä perehdytys ja kannustus raportointiin. Vaaratapahtumaraportointia ja siitä oppimista estäviksi tekijöiksi koetaan omalla nimellä raportointi, syyllistäminen, vähäinen raportointiaktiivisuus, kehittävien toimenpiteiden vähyys sekä perehdytyksen ja motivaation puute. Kehittävien toimenpiteiden onnistuneeseen jalkauttamiseen liitetään vahvasti henkilökunnan osallistaminen sekä hyvä viestintä ja yhteistyö raportointiprosessin eri vaiheissa, kuten yhdessä ratkaisun kehittäminen tarvittavaan toimenpiteeseen. Vaaratapahtumien käsittely harvoin tai pintapuolisesti sekä vaaratapahtumiin liittyvä vähäinen kommunikaatio tiimien ja esimiesten välillä koetaan estävän tiedonkulkua, kuten kehittävän toimenpiteen käytännön toimivuuden arviointia.
Kehittämistyön tuloksena syntyi käytännön ideoita, miten kehittävät toimenpiteet saadaan jalkautettua käytäntöön. Yksitoimintatapa on jatkossa lisätä vaaratapahtumien kuukausikoontitiimin nähtäville Teams -ryhmään. Jokainen voi lukea tapahtumat ja ideoida kehittävän toimenpiteen toteutukseen ratkaisua, jotka käsitellään yhdessä säännöllisesti tiimipalavereissa. Tutkimustulokset olivat yhteneväisiä terveydenhuoltoalankirjallisuudesta mainittuihin seikkoihin raportointia mahdollistavista ja estävistä tekijöistä. Tämän vuoksi tuloksia voidaan hyödyntää muissa Pohjola Sairaaloissa tai terveydenhuoltoalan toimipisteissä, joissa suunnitellaan samantyyppistä vaaratapahtumaraportoinninkehittämishanketta. Teams -alustan hyödyntäminen auttaa lisäämään avoimuutta ja yhteistyötä kehittävän toimenpiteen ideoinnissa ja jalkauttamisessa edistäen turvallista ja vaikuttavaa hoitoa. Kehittämistehtävänä laadittiin kirjallinen ohje vaaratapahtumaraportointiin. Vaaratapahtuman kirjallinen ohje auttaa jatkossa Pohjola Sairaalan henkilökuntaa perehtymään vaaratapahtumaraportointiin.
Kehittämistyö pohjautui tutkimukselliseen tietoon Helsingin Pohjola Sairaalan henkilökunnan kokemuksista vaaratapahtumaraportoinnista. Tutkimusaineisto kerättiin kahdella fokusryhmähaastattelulla, johon osallistui yhteensä seitsemänhaastateltavaahenkilökunnasta. Aineistot analysoitiin sisällön analyysillä. Aineistosta muodostui vastaukset tutkimuskysymyksiin sekä tukimateriaali esimiesten työpajatyöskentelyyn, jossa nykyistä vaaratapahtumaraportointia kehitettiin.
Fokusryhmähaastattelun tulosten mukaan Helsingin Pohjola Sairaalassa vaaratapahtumaraportointia ja siitä oppimista edistää säännöllinen vaaratapahtumien käsittely, helppokäyttöinen raportointijärjestelmä, rakentavan palautteen saanti tehdystä ilmoituksesta sekä perehdytys ja kannustus raportointiin. Vaaratapahtumaraportointia ja siitä oppimista estäviksi tekijöiksi koetaan omalla nimellä raportointi, syyllistäminen, vähäinen raportointiaktiivisuus, kehittävien toimenpiteiden vähyys sekä perehdytyksen ja motivaation puute. Kehittävien toimenpiteiden onnistuneeseen jalkauttamiseen liitetään vahvasti henkilökunnan osallistaminen sekä hyvä viestintä ja yhteistyö raportointiprosessin eri vaiheissa, kuten yhdessä ratkaisun kehittäminen tarvittavaan toimenpiteeseen. Vaaratapahtumien käsittely harvoin tai pintapuolisesti sekä vaaratapahtumiin liittyvä vähäinen kommunikaatio tiimien ja esimiesten välillä koetaan estävän tiedonkulkua, kuten kehittävän toimenpiteen käytännön toimivuuden arviointia.
Kehittämistyön tuloksena syntyi käytännön ideoita, miten kehittävät toimenpiteet saadaan jalkautettua käytäntöön. Yksitoimintatapa on jatkossa lisätä vaaratapahtumien kuukausikoontitiimin nähtäville Teams -ryhmään. Jokainen voi lukea tapahtumat ja ideoida kehittävän toimenpiteen toteutukseen ratkaisua, jotka käsitellään yhdessä säännöllisesti tiimipalavereissa. Tutkimustulokset olivat yhteneväisiä terveydenhuoltoalankirjallisuudesta mainittuihin seikkoihin raportointia mahdollistavista ja estävistä tekijöistä. Tämän vuoksi tuloksia voidaan hyödyntää muissa Pohjola Sairaaloissa tai terveydenhuoltoalan toimipisteissä, joissa suunnitellaan samantyyppistä vaaratapahtumaraportoinninkehittämishanketta. Teams -alustan hyödyntäminen auttaa lisäämään avoimuutta ja yhteistyötä kehittävän toimenpiteen ideoinnissa ja jalkauttamisessa edistäen turvallista ja vaikuttavaa hoitoa. Kehittämistehtävänä laadittiin kirjallinen ohje vaaratapahtumaraportointiin. Vaaratapahtuman kirjallinen ohje auttaa jatkossa Pohjola Sairaalan henkilökuntaa perehtymään vaaratapahtumaraportointiin.