Hoitotyön kirjaamisen arviointi Rauman terveyskeskussairaalan osastoilla 13 ja 14

Abstract

Tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida, miten hoitotyönprosessin mukainen kirjaaminen näkyy hoitokertomuksissa. Lisäksi tarkoituksena oli arvioida, miten komponentteja on käytetty kirjaamisessa. Tavoitteena on saada selville kirjaamisen nykytila Rauman terveyskeskussairaalan osastoilla 13 ja 14, ja näin ollen tuottaa tietoa hoitotyön kirjaamisen kehittämiseen osastoilla.

Tutkimusaineisto muodostui Rauman terveyskeskussairaalan osastojen 13 ja 14 hoitokertomuksista (n=31). Hoitokertomukset kerättiin kevään ja kesän hoitojaksoista osastosihteerin toimesta. Tutkimus oli kvalitatiivinen, joka toteutettiin sisällönanalyysimenetelmällä. Tutkimusaineistoa analysoitiin ja tutkimustulokset esitettiin frekvensseinä ja prosentteina. Lisäksi tutkimusaineistoa avattiin esimerkkikirjauksilla, jotka kerättiin hoitokertomuksista.

Rauman terveyskeskussairaalan osastojen 13 ja 14 kirjaamisen kehittämiskohteiksi nousivat hoidon suunnittelu sekä hoidon arviointi. Hoitotyön suunnitelmia olisi tehtävä enemmän ja niiden tulisi olla nykyistä kattavampia. Lisäksi FinCC-luokituksien mukaisten komponenttien käyttöön tulisi kiinnittää huomiota. Hoitotyön yhteenvetojen tekeminen sekä niiden sisältö ja muoto nousivat kehittämiskohteiksi osastoilla.

Jatkotutkimuksena voitaisiin tutkia laajemmin hoitotyön suunnitelmia ja hoitotyönyhteenvetoja. Lisäksi voitaisiin haastatella hoitajia liittyen hoitotyön kirjaamiseen.

The purpose of this thesis was to evaluate how the registerion of the nursing process is shown in care reports. In addition the purpose was to assess what components and how these are used in the registering. The aim is to find out the current state of registering in Rauma health center wards 13 and 14. The aim is also provide information of nursing documentation development in wards.

The data consisted of care reports from Rauma health center wards 13 and 14 (n=31). The care reports were collected during spring and summer treatment period by the departmental secretary. Thesis was carried out in a qualitative content analysis method. The research was analyzed and the results were expressed as frequencies and percentages. In addition, survey data was opened in an example of entries which were collected from care reports.

Rauma health center wards 13 and 14 development target is treatment planning and the evaluation of treatment. In wards personnel should do more nursing care plans than now. Nursing care plans should be more comprehensive compering at the moment. In addition, personnel must pay more attention how to use components at FinCC classification. Development target is also content and form of nursing summary.

Further research could explore the wider range of nursing care plans and nursing summaries. Also nurses could be interviewed in relation to nursing documentation.