Rakenteinen kirjaaminen hoitotyössä ja potilaan turvallisen hoidon toteutuminen hoitohenkilöstön kokemana

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata Riihimäen kuntayhtymän terveyskeskuksen vuodeosastojen hoitohenkilöstön kokemuksia rakenteisen kirjaamisen toteutumisesta Effica-tietojärjestelmässä ja sitä, miten potilaan turvallinen hoito näkyy rakenteisen kirjaamisen sisällössä ja miten turvallinen hoito näkyy raporttikäytännöissä. Opinnäytetyön tavoitteena oli, että siitä saatuja tuloksia voidaan hyödyntää kehittäessä osastojen raportointia. Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen perustuu kansallisesti määriteltyihin hoitotyön ydintietoihin, kehitettyyn FinnCC-luokituskokonaisuuteen ja päätöksenteon prosessiajatteluun. Rakenteinen kirjaaminen on kirjattua, yhdenmukaista informaatiota sähköisessä potilastietojärjestelmässä.

Opinnäytetyön tutkimus oli määrällinen ja aineistonkeruumenetelmänä käytettiin strukturoituja kyselylomakkeita, johon hoitajat vastasivat (N=90) kahden viikon aikana toukokuussa 2012. Tutkimusaineisto käsiteltiin SPSS-sisällönanalyysillä. Vastausprosentti oli 60.

Kaikki vastaajat olivat käyttäneet Effica-tietojärjestelmää yli kuusi kuukautta, mutta osa vastaajista ei ollut saanut yhtään koulutusta rakenteiseen kirjaamiseen yli kuuden kuukauden käytönkään jälkeen. Positiivista oli, että hoitajat kokevat saavansa hyvin tukea kollegoiltaan rakenteisessa kirjaamisessa. Tulosten mukaan hoitohenkilöstö kokee, että rakenteinen kirjaaminen on edelleen aikaa vievää ja kirjaamiseen käytetty aika on pois potilastyöstä. Hoitoprosessiin liittyvät tiedot tulevat selkeästi esille enemmistön mielestä, mutta hoidon kokonaisuuden arvioinnissa rakenteisen kirjaamisen ei koeta tuovan helpotusta kuin murto-osalle. Potilasturvallisuus ja turvallinen hoito vaarantuvat, koska osa vastaajista ei päivitä potilaan hoitoon liittyviä tarpeita ajantasalle omassa työvuorossaan ja hoitajat ovat lukeneet puutteellisia hoitosuunnitelmia usein. Kukaan vastaajista ei kannattanut hiljaista raportointia, vaan sekä hiljaista että suullista raportointia yhdessä.

Opinnäytetyön tulosten perusteella kirjaamista tulisi kehittää tarjoamalla lisää koulutusta rakenteisesta kirjaamisesta. Kirjaamisen tasoa kehittämällä voitaisiin myös kehittää hiljaista raportointia.

The purpose of this Bachelor’s thesis was to describe the experiences of the nursing staff in Riihimäki federation of municipalities’ health center of the structured documentation data system Effica, and how patients’ safe care can be seen in the content of the structured documentation and reporting practices. The aim of this study was that the results obtained can be used to develop departmental reporting.

The structured documentation of nursing care is based on nationally outlined core knowledge, FinnCC-categorization and the process model of decision-making. The structured documentation is recording uniform information in an electronic health record.

This thesis is a quantitative study and the study material was collected through a structured questionaire. The respondents (N=90) were given a two weeks’ time period in May 2012 to answer the questionnaire. The study material was analyzed by the SPSS-program. The response percentage was 60.

All respondends had used Effica data system for more than six months, but some of them had not received education on structured documentation. It was positive to notice that nurses got support from colleagues in the structured documentation. According to the results, the nurses experienced the structured documentation to be time-consuming and the recording takes resources from the patient work. The majority considered that the data regarding the treatment process became evident, but in the assessment of the whole treatment structural documentation brought relief only to a minor part of the personnel. Patient safety and safe treatment are jeopardized, because some respondents did not update the needs of a patient's treatment during their shift and the nurses read often incomplete treatment plans. None of the respondents supported the silent reporting, but both silent and oral reporting together were advocated.

According to the results the documentation should be developed by offering more education on structured documentation. By developing the overall level of documentation also silent reporting could be developed.