Tiedonkulun- ja tiedonhallinnan HaiPro -ilmoitusten analyysi
Haring, Petra; Paananen, Iina-Maria (2013)
Haring, Petra
Paananen, Iina-Maria
Laurea-ammattikorkeakoulu
2013
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2013102516328
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2013102516328
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyön tarkoitus on tuottaa tietoa tiedonkulun ja tiedonhallinnan vaaratapahtumista erään yliopistosairaalan operatiivisen tulosyksikön vuodeosastoilla ja kirurgian poliklinikalla, jotta potilasturvallisuutta voidaan tämän tiedon avulla kehittää. Opinnäytetyön tavoitteena on löytää kertyneestä HaiPro -järjestelmän aineistosta yhtäläisyyksiä ja kuvata ilmeneviä vaaratapahtumia sekä niihin johtaneita tilanteita.
Opinnäytetyön aineisto koostui tammikuun 2012 ja huhtikuun 2013 välisenä aikana kirjallisesti raportoiduista (N=86) tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvistä vaaratapahtumailmoituksista HaiPro -järjestelmässä. Kuvaukset vaaratapahtumista analysoitiin sisällönanalyysin tyyppisesti.
Tiedonkulun ja tiedonhallinnan vaaratapahtumia olivat puutteellinen tai puuttuva potilastieto, potilastieto jäänyt huomioimatta, tiedonkulussa kesti kauan tai tieto ymmärrettiin väärin tai välitetty tieto on ollut epätarkka tai puutteellinen. Vaaratapahtumia olivat myös potilaspapereiden sekoittuminen, puutteelliset hoito-ohjeet sekä potilaan henkilöllisyys tarkistamatta tai se on tarkistettu virheellisesti. Tilanteet, joissa vaaratapahtumia syntyi, olivat osastosiirto, tulohaastattelu, osasto hoidon aikana, kotiutuessa sekä potilastietojärjestelmän toimimattomuus.
Tulosten mukaan useimmissa vaaratapahtumaan johtaneissa tilanteissa oli mukana vaikuttamassa inhimillisiä tekijöitä, kiire tai unohdus. Tulevaisuudessa olisi tärkeää kehittää uusia, paremmin toimivia toimintamalleja sekä oppia virheistä ja näin pyrkiä ehkäisemään vaaratapahtumien syntyä. Tiedonkulun parantaminen on keskeistä potilasturvallisuuskulttuurin kehittämisessä.
Opinnäytetyön aineisto koostui tammikuun 2012 ja huhtikuun 2013 välisenä aikana kirjallisesti raportoiduista (N=86) tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvistä vaaratapahtumailmoituksista HaiPro -järjestelmässä. Kuvaukset vaaratapahtumista analysoitiin sisällönanalyysin tyyppisesti.
Tiedonkulun ja tiedonhallinnan vaaratapahtumia olivat puutteellinen tai puuttuva potilastieto, potilastieto jäänyt huomioimatta, tiedonkulussa kesti kauan tai tieto ymmärrettiin väärin tai välitetty tieto on ollut epätarkka tai puutteellinen. Vaaratapahtumia olivat myös potilaspapereiden sekoittuminen, puutteelliset hoito-ohjeet sekä potilaan henkilöllisyys tarkistamatta tai se on tarkistettu virheellisesti. Tilanteet, joissa vaaratapahtumia syntyi, olivat osastosiirto, tulohaastattelu, osasto hoidon aikana, kotiutuessa sekä potilastietojärjestelmän toimimattomuus.
Tulosten mukaan useimmissa vaaratapahtumaan johtaneissa tilanteissa oli mukana vaikuttamassa inhimillisiä tekijöitä, kiire tai unohdus. Tulevaisuudessa olisi tärkeää kehittää uusia, paremmin toimivia toimintamalleja sekä oppia virheistä ja näin pyrkiä ehkäisemään vaaratapahtumien syntyä. Tiedonkulun parantaminen on keskeistä potilasturvallisuuskulttuurin kehittämisessä.