Potilasturvallisuus päivystävällä leikkausosastolla : potilasturvallisuuskansion kehittäminen : raportointi ja sisäinen kommunikaatio

Abstract

Potilasturvallisuus on ensivaikutelmaansa monimutkaisempi käsite. Vaikka potilaalle ei aiheudu vahinkoa, ei toiminta välttämättä ole turvallista. Mahdollinen riski jäi vain toteutumatta sillä kertaa. Suomessakin arviolta joka kymmenes potilas kokee haittatapahtuman, yhdellä prosentilla haitta on vakava johtaen pysyvään vammautumiseen tai kuolemaan. Vaaratapahtumat jaetaan kahteen ryhmään: läheltä piti –tilanteet sisältävät riskin joka jää sillä kertaa toteutumatta, haittatapahtumista seuraa nimensä mukaisesti vahinkoa potilaalle. Haittatapahtumat ovat myös kalliita aiheuttaen yli 400 miljoonan vuosittaiset kustannukset. Kalleimmat haitat liittyvät kirurgisiin toimenpiteisiin. Puolet näistä kustannuksista olisi estettävissä. Kyetäkseen torjumaan haittatapahtumia terveydenhuollon toimijat tarvitsevat yhtenäisiä toimintatapoja, kommunikaation kehittämistä ja tarkistuslistojen kaltaisia suojausjärjestelmiä. Lisäksi tukea toiminnalle tarvitaan kunkin organisaation ylemmiltä tasoilta lähtien. Tämän opinnäytetyön tarkoitus on kerätä tietoa potilasturvallisuudesta yleisesti ja keinoista parantaa sitä leikkaussaleissa sekä luoda pohjaa päivystävän leikkausosaston perehdytyskansiolle.

Patient safety is much more complex matter than one would think at first. Though there is no harm for the patient it doesn’t mean that the treatment or other actions are safe. The risk just didn’t come true that time. It has been estimated that also in Finland one tenth of patients confront some kind of incident duringa their care. For one per cent of patients incidents are severe leading to permanent injury or death. Incidents are divided in two categories: near misses are errors that could have caused injuries to the patient but the risk did not come true, adverse events cause harm to the patient. Adverse events are also very expensive, estimated costs are over 400 million euros every year. The most expensive adverse events happen during surgical procedures. A half of these costs are considered preventable. In order to prevent adverse events health care providers need consistent practice, improvent of communication and protection systems such as checklists to support their work. They also need support from the higher levels of their organization. The purpose of this thesis is to gather information about patient safety in general and how we can improve it in operation rooms and finally create foundation for the orientation tool for on-call operating unit.