Omahoitoa tukeva potilaslähtöinen kirjaaminen polikliinisessä hoitotyössä : kuvaileva kirjallisuuskatsaus

Abstract

Omakannan käytön yleistymisen myötä omahoitoa voidaan tukea kirjaamisen avulla, kun potilaat pääsevät lukemaan heistä tehtyjä kirjauksia. Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli tehdä kuvaileva kirjallisuuskatsaus potilaslähtöisestä kirjaamisesta polikliinisessä hoitotyössä. Tavoitteena oli tuottaa tietoa, miten potilaslähtöisellä kirjaamisella voidaan tukea potilaan omahoitoa polikliinisessä hoitotyössä. Työelämäkumppanina tässä opinnäytetyössä oli Pirkanmaan sairaanhoitopiirin poliklinikat. Aineistona oli 6 tieteellistä artikkelia, jotka haettiin kotimaisista ja kansainvälisistä tietokannoista. Aineisto analysoitiin sisällönanalyysillä.

Opinnäytetyön tulokset osoittivat, että monipuolisella omahoidon kirjaamisella voidaan tukea potilasta hänen omahoidossaan. Monipuolisessa omahoidon kirjaamisessa tulee huomioida potilaan yksilöllinen ohjaus, hoitoprosessin ymmärtäminen ja laadukas tiedonvälitys. Yksilölliseen ohjauksen kirjaamiseen kuuluu potilaan osallisuuden ja voimavarojen vahvistaminen, monipuolinen elintapaohjaus ja kokonaisvaltainen tukeminen. Omahoidon toteuttamisen kannalta on tärkeää, että potilas ymmärtää oman hoitoprosessinsa vaiheet. Laadukas tiedonvälitys kirjauksissa huomioidaan käyttämällä selkeää kielen rakennetta ja läpinäkyvää kirjaamistyyliä.

Digitalisaatio ja potilaslähtöisen hoitotyön kehitys ovat vieneet omahoidon ohjausta yksilöllisempään suuntaan. Resurssien kohdentamista omahoitoa tukevaan kirjaamiseen tarvitaan, kun terveydenhuollossa painotetaan ennaltaehkäisevää työtä. Potilaslähtöisessä omahoitoa tukevassa kirjaamisessa potilaan ymmärryskyvyn ja kirjaamisen tulee kohdata eli kirjauksien tulee olla yksilöllisiä ja selkeitä. Hyvän kirjaamisen mahdollistamiseen työpaikoilla tarvitaan lisää koulutusta ja resursseja. Sairaanhoitajien koulutuksessa olisi myös hyvä panostaa käytännön kirjaamisharjoituksiin. Tämän opinnäytetyön tuloksia voidaan hyödyntää kirjaamisen kehittämiseen niin, että kirjaamisessa huomioidaan oleellisia asioita, joilla voidaan tukea potilaan omahoitoa. Tulevaisuudessa tarvitaan lisää tutkimuksia potilaan lukuoikeuden vaikutuksista kirjaamiseen ja kirjausten hyödyntämisestä omahoitoon, jotta kehitystyötä voidaan kehittää oikeaan suuntaan.

The purpose of this study was to conduct a descriptive literature review on patient-centred nursing documentation in outpatient care. This study aimed to gather information about how a patient’s self-management can be supported by nursing documentation. The data were collected from the literature in national and international databases. A total of six scientific articles were selected to the study, and the data were analysed by means of content analysis.

The results show that a patient’s self-management can be supported by comprehensive nursing documentation with the emphasis on a patient’s individual guidance, understanding of the care process, as well as quality communication. The documentation of individual guidance includes strengthening the patient’s involvement and resources, multiform lifestyle guidance and comprehensive support. It is important for the implementation of self-management that the patient understands the stages of their own care process. Quality communication is taken into consideration by using understandable language and a transparent documentation style.

Digitalisation and the development of patient-centred nursing have made self-management guidance more individual. The allocation of resources to supportive self-management documentation is needed when preventive work is emphasised in health care. Nursing documentation should be individual and clear, and the patient should understand it. More education and resources are needed to enable good documentation at work, and documentation should be practised already in nursing education.

The results of this study can be utilised in developing of nursing documentation with the emphasis on supporting patient’s self-management. In the future, more studies are needed on the effects of patients’ access to nursing documentation, as well as on the utilisation of documentation in self-management.