Aivoverenkiertohäiriöpotilaan kuntouttavan hoitotyön kirjaaminen

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, miten aivoverenkiertohäiriöpotilaan kuntouttava hoitotyö näkyy hoitotyön kirjaamisessa. Toimeksiantajana toimi erään eteläsuomalaisen sairaalan kuntoutusosasto. Tavoitteena oli tuottaa tietoa opinnäytetyön toimeksiantajalle kirjaamisen kehittämistarkoitukseen.

Aivoverenkiertohäiriöstä kuntoutuminen on aikaa vievä prosessi. Hoitojaksot voivat olla pitkiä, joten potilaan yksilöllisyyden huomioiminen korostuu. Kuntoutuminen edellyttää hoitoon sitoutumista hoitohenkilökunnalta, sairastuneelta sekä hänen omaisiltaan. Hoitohenkilökunta voi ajantasaisen ja laadukkaan kirjaamisen avulla edistää potilaan kuntoutumista sekä varmistaa hoidon jatkuvuutta.

Opinnäytetyö toteutettiin kvalitatiivisella tutkimusmenetelmällä. Aineisto koostui viiden aivoverenkiertohäiriöpotilaan kuntouttavan hoitotyön sähköisistä potilasasiakirjoista. Kirjallisuuskatsauksen pohjalta luotiin analyysirunko ja tutkimusaineisto analysoitiin deduktiivisella sisällönanalyysillä.

Opinnäytetyön tulosten mukaan kuntouttavan hoitotyön kirjaaminen oli keskittynyt potilaan fyysisen toimintakyvyn seuraamiseen ja arviointiin ja tältä osin kirjaaminen oli laaja-alaista. Potilaan kokonaistilannetta tarkasteltaessa psyykkinen ja sosiaalinen osuus jäi kuitenkin vähemmälle.

The objective of the thesis was to clarify how a cerebrovascular disorder patient´s rehabilitative nursing is documented. The thesis was commissioned by a hospital ward in southern Finland. The ward is specialized in rehabilitation. The aim of the thesis was to provide information that the commissioner can use for the development of nursing documentation.

The cerebrovascular disorder patients´ rehabilitation is a time-consuming process. The treatment periods can be long, so consideration of the patient's individuality is emphasized. Rehabilitation requires the nursing staff´s, the patient´s and the patient´s family´s adherence to treatment. With real-time and high-quality nursing documentation the nursing staff can contribute to the patient´s rehabilitation and ensure the continuity of the care.

The research method of the thesis was qualitative. The research material consisted of five cerebrovascular disorder patients´ electronic nursing documents in rehabilitative health care. The literature review was used to create the frame of the analysis and data was analyzed using deductive content analysis.

Rehabilitative nursing documentation was focused on the patient's physi-cal ability to function, on monitoring and on evaluation, and in this regard nursing documentation was extensive. When the patient´s overall situation was examined, the patient´s psychiatric and social ability to function were less documented.