Bedömning och dokumentation i telefonrådgivningen

Abstract

Detta examensarbete är ett beställningsarbete från en hälsovårdscentral i Finland. Examensarbetet har beställts på grund av att läkarna på hälsovårdscentralen ansåg dokumenteringen i patientjournalerna vara för otillräcklig för att kunna få fram patientens aktuella vårdbehov och kunna göra en korrekt bedömning för vidare vårdåtgärder. Syftet med detta examensarbete är att få mera kunskap och förståelse om dokumentation, samt undersöka hur sjukskötare skall dokumentera och bedöma patientens vårdbehov i telefonrådgivningen. Frågeställningen är: Hur skall sjukskötare utföra bedömning och dokumentation vid telefonrådgivning, för att bäst kunna säkerställa en högkvalitativ och säker patientvård? En kvalitativ innehållsanalys har gjorts av tidigare dokumentationer i telefonrådgivningen som varit anonyma, för att få en uppfattning om vilka brister som finns. Resultatet av innehållsanalysen tolkades mot teoretiska utgångspunkterna; människans grundbehov enligt Virgina Hendersons(1982), vårdprocessen enligt Ida Jean Orlando(1998)och samtalet enligt Katie Eriksson(1994,1988). Resultatet tolkades även mot teoretisk bakgrund, Finlands lag och tidigare forskningar. Resultatet i studien visar att för att få en högkvalitativ dokumentation behöver det finnas en struktur så att alla dokumenterar på samma sätt. Det som behöver framkomma i dokumentationen i telefonrådgivning för att kunna göra en bedömning av vidare åtgärder är: Vem som har ringt, kontaktorsak, bakgrund, bedömning av vårdbehov, kontaktresultat, åtgärder och vårdplanering.

Tämä tutkielma on tilaustyö eräästä terveyskeskuksesta Suomessa. Tutkielma on tilattu, koska terveyskeskuksen lääkärien mielestä dokumentaatio potilasasiakirjoissa ei ole riittävä saadakseen esille potilaan nykyistä hoitotarvetta, eikä niiden perusteella voida tehdä oikeata hoidonarviointia. Tutkielman tarkoitus on saada lisää tietoa ja ymmärrystä dokumentaatioon, sekä tutkia miten sairaanhoitajien tulisi dokumentoida jotta osaisivat arvioida potilaan hoidontarvetta puhelimessa. Kysymys kuuluu: Miten sairaanhoitajien tulisi arvioida ja dokumentoida puhelinneuvonnassa varmistaakseen parhaiten korkealaatuisen ja turvallisen potilaanhoidon? Laadullinen sisältö-analyysi puhelinneuvonnan aikaisemmista nimettömistä dokumentaatioista on tehty, saadakseen käsitys siitä missä on puutteita dokumentaatiossa. Tulokset sisältö-analyysista tulkittiin teoreettisia lähtökohtia vastaan; ihmisen perustarpeet Virginia Hendersonin (1982) mukaan, hoitoprosessi Ida Jean Orlandon (1998) mukaan, sekä keskustelu Katie Erikssonin (1994, 1988) mukaan. Tulokset tulkittiin myös teoreettisen taustan, Suomen lain, ja aikaisempien tutkimuksien perusteella. Tutkielman tulokset näyttävät, että saadakseen korkealaatuisen dokumentaation on tarpeellista että siitä löytyy rakennetta, jotta kaikki dokumentoisivat samalla tavalla. Jotta pystyisi tehdä arvioinnin jatkuvasta hoidosta, tulisi puhelinneuvonnan dokumentaatiosta löytyä seuraavaa: kuka on soittanut, syy miksi potilas soittaa, tausta, hoidontarpeen arviointi, tulokset, toimenpiteet ja hoidon suunnittelu.

This thesis is a commissioned work from a health center in Finland. The thesis has been ordered because the doctors at the health center considered the documentation in the patient records to be too insufficient to obtain the patient's current health needs and be able to make a correct assessment for further care measures. The purpose of this thesis is to gain more knowledge and understanding about documentation, and examine how nurses should assess and document patient's health care needs in telephone counseling. The question is: how do nurses assess and document the telephone counseling in order to ensure a high quality and safe patient care? A qualitative content analysis has been done on previous documentations in telephone counseling that has been anonymous, to get an idea of what are the gaps. The results of the content analysis were interpreted against the theoretical idea human basic needs according to Virginia Henderson (1982), the care process according to Ida Jean Orlando (1998) and discussion as Katie Eriksson (1994.1988). The results were interpreted also in the theoretical background, the Finnish law and previous research. The result of the study shows, that to get a high-quality documentation, there needs to be a structured documentation. Who's been calling, contact reason background, the assessment of care needs, contact results, actions and care planning needs documentation in patient records after an discussion between a nurse and a patient.