Rapportering av avvikelser i hälso- och sjukvården - en undersökning av HaiPro-processen

Abstract

I Finland finns det inga beräkningar över hur många som dör på grund av vårdfel, men enligt internationella källor är denna siffra 700-1700 personer per år. Det dör färre personer i trafiken, AIDS och bröstcancer än på grund av avvikelsehändelser. En avvikelse är en skada förorsakad av den medicinska ledningen. En avvikelsehändelse är en händelse som kan förebyggas. HaiPro är det enda programmet för avvikelserapportering som används i Finland. Det används av 200 hälso- och sjukvårdsorganisationer och har över 120 000 användare. Studien var ett uppdrag av Doctagon Ab. Studien undersökte om hur HaiPro fungerar inom Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (HNS). Syftet var att få en förståelse för hur avvikelserapporteringsprocessen fungerar för att man skall kunna bygga upp en sådan på Doctagon. Materialet erhölls genom fokusgruppintervjuer av personal på HNS. Frågeställningarna för studien var 1) Vilken nytta och vilka hinder finns i kulturen för en rapporteringsprocess och 2) Vilka utmaningar finns det i uppbyggnaden av en rapporteringsprocess? En induktiv innehållsanalys gjordes på materialet från intervjuerna. Studiens resultat visar att nyttan i rapporteringsprocessen är själva rapporteringen. Hinder för rapporteringsprocessen är organisationsledningens påverkan och intresse för avvikelserapportering. Utmaningarna är uppbyggandet av en säkerhetskultur och analysen av avvikelser.

Suomessa ei ole tehty laskelmia siitä kuinka monta ihmistä kuolee hoitovirheen seurauksena. Kansainvälisten laskelmien mukaan tämä luku olisi 700–1700 ihmistä vuosittain. Liikenteessä, AIDSiin ja rintasyöpään kuolee vähemmän ihmisiä kun haittatapahtumiin. Haitta on vahinko jonka lääketieteellinen hoito. Haittatapahtuma on tapahtuma joka on. HaiPro on ainut haittatapahtumaprosessi ohjelma joka on jo käytössä Suomessa. Sitä käyttää yli 200 terveys- ja sairaanhoito organisaatioita ja sillä on yli 120 000 käyttäjää. Tutkimus on toimeksianto Doctagon Ab:lta. Tutkimus selvitti miten HaiPro toimii HUS:issa (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri). Tutkimuksen tarkoitus on saada ymmärrys siitä miten hyvä haittatapahtumaprosessi toimii, jotta vastaavanlainen voidaan rakentaa Doctagon:ille. Materiaali kerätään fokusryhmähaastattelun kautta HUS henkilökunnan kanssa. Tutkimuskysymykset olivat 1) Mitkä ovat edut ja esteet kulttuurissa raportointiprosessia rakentaessa? ja 2) Mitkä ovat haasteet raportointiprosessia rakentaessa? Haastattelun materiaalille tehtiin induktiivinen sisällönanalyysi. Tutkimuksen tulokset näyttävät että edut raportointiprosessissa on raportointi. Esteet raportointiprosessissa ovat organisaatiojohdon vaikutus ja kiinnostus haittatapahtumaraportointiin. Haasteet ovat turvallisuuskulttuurin rakentaminen ja haittatapahtuma analyysointi.

In Finland we don´t have numbers on how many patients die because of an adverse event. In international sources the number is 700-1700 persons per year. Fewer people die in car accidents, AIDS and breast cancer than in adverse events. An error is harm caused by medical management rather than the patient. An adverse event is an event that could be prevented. HaiPro is the program that is in use for reporting adverse events in Finland. It is in use in 200 healthcare organizations and has over 120 000 users. This study was commissioned by Doctagon Ab. The study was a survey of how HaiPro is in use within Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (HNS). The purpose was to gain an understanding of the process of adverse events and how it works, so that Doctagon can build an own process. The material was obtained by focus group interview of personnel of HNS. The questions for the study are 1) What are the benefits and obstacles in the culture of a reporting process? and 2) What are the challenges in a reportingprocess? An inductive content analysis was done to the material that was obtained from the interviews. The result from the study shows that the benefits from having a reporting process is the reposting itself. The obstacles are organizational managements influence and interest in reporting adverse events. Challenges are building a safety culture and the analysis of adverse events.