Hoitotyön prosessin mukainen kirjaaminen ikääntyneiden laitoshoidossa

Abstract

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kartoittaa, miten hoitotyön prosessimallin mukainen kirjaaminen toteutuu Kaunisjärven vanhainkodissa ja Linnavuoren palvelukeskuksessa. Tavoitteena oli löytää tutkimuksen avulla tietoa, jonka pohjalta voidaan kehittää hoitotyön kirjaamista turvaamaan sekä vanhuksen että hoitotyöntekijän oikeudet. Lisäksi tavoitteena oli, että tuloksia voidaan käyttää hyödyksi siirryttäessä hoitotyön prosessimalliin perustuvaan sähköiseen kirjaamiseen. Tutkimuksessa selvitettiin mitä hoitotyön suunnitelmiin ja päivittäisen kirjaamisen lomakkeisiin kirjataan hoitotyön tarpeen määrittelyvaiheessa, tavoitteiden laadinta- ja suunnitteluvaiheessa, toteuttamisvaiheessa koskien hoitotyön auttamismenetelmiä ja hoitotyön arviointivaiheessa. Kaunisjärven vanhainkodin hoitohenkilökunnalle (N=65) kohdistettiin helmi-maaliskuun vaihteessa 2007 strukturoitu kysely, jonka vastausprosentti oli 69. Linnavuoren palvelukeskuksen hoito-osastolle tehtiin kvantitatiivinen tutkimus, jonka avulla selvitettiin hoitokertomuksista (N=18), miten hoitotyön kirjaaminen oli osastolla toteutunut marraskuussa 2006. Tutkielman teoreettisessa osuudessa käsiteltiin hoitotyön prosessin kirjaamista ja sitä, miten lait ja asetukset ohjaavat hoitotyön kirjaamista. Empiirisessä osiossa pyrittiin todentamaan, miten hoitotyön prosessi tällä hetkellä toteutuu kirjaamisessa ja miten hoitohenkilökunta kokee kirjaavansa. Tulosten mukaan kirjaaminen on erilaista sen mukaan, tutkitaanko kirjaamista hoitohenkilökunnan kokemana vai hoitokertomuksista. Usein hoitokertomuksista löytyvä tieto on erilaista kuin henkilökunnan kokema. Tutkimustulosten mukaan kirjaaminen hoitotyön tarpeen määrityksen osalta on riittävää. Hoitotyön tavoitteita löytyi hoitokertomuksista melko hyvin, vaikka vain kolmasosa vastaajista koki kirjaavansa niitä säännöllisesti. Hoitotyön diagnooseja kertoi kirjaavansa yli puolet vastaajista, mutta hoitokertomuksista niitä ei löytynyt. Hoitotyön konkreettisia auttamismenetelmiä kirjattiin hyvin, mutta non-verbaalisia menetelmiä kirjattiin harvoin. Kertomansa mukaan hoitohenkilökunta kirjasi arvion asukkaan terveydentilasta, mutta hoitokertomuksiin terveydentilan arviointia ei ollut kirjattu.

The aim of this study was to map out how registration in accordance with the process model of nursing is implemented at Kaunisjärvi Old-Age Home and at Linnavuori Service Centre. The goal was, by means of research, to find information on how the data recording in nursing can be developed to secure the rights of both a senior citizen and a nursing employee. Another goal was to make it possible to utilize the results when transferring to electronic registration based on the process model of nursing. The study aims at finding out what is recorded in nursing plans and daily documents, when the need for nursing is being defined, when goals are being set and planned, when helping methods within nursing are being materialized and when nursing is being evaluated. From the end of February till the beginning of March in 2007, a structured enquiry was addressed to the nursing staff (N=65) of Kaunisjärvi Old-Age Home. The response percentage of the enquiry was 69. A quantitative study was made on the nursing ward of Linnavuori Service Centre. In it, medical records (N=18) were investigated to determine how the registration of nursing had been implemented on the ward in November 2006. In the theoretical part of the thesis, the registration of the nursing process and the role of laws and regulations in that process were dealt with. In the empirical part, an attempt was made to determine how the nursing process is currently implemented in registration and what was the nursing staff’s own assessment on how they had succeeded in carrying out the recording process. According to the results of this research nursing documentation is different depending on whether it is studied as experienced by nursing staff or when it is studied from medical records. Frequently, medical records contain information different from that gained by nursing staff. According to the results of the study, recording is sufficient for determination of nursing needs. There were quite many goals in the medical records, although only one third of the respondents felt they were recording them regularly. More than one half of the respondents said they registered nursing diagnoses, but there were none in the medical records. The conrecte helping methods of nursing were registered well, whereas non-verbal methods were registered only seldom. The nursing staff told it had registered an estimate of a client’s state of health, but in the medical records there was no entry of such an estimate.