Lääkehoidon kirjaamisvirheet ja niihin myötävaikuttaneet tekijät
Ketola, Krista; Perkiö, Minna (2011)
Ketola, Krista
Perkiö, Minna
Jyväskylän ammattikorkeakoulu
2011
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201102082129
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201102082129
Tiivistelmä
Potilasturvallisuus on keskeinen periaate terveydenhuollossa. Lääkityksessä tapahtuvat poikkeamat ovat yksi merkittävistä potilaan turvallisuutta uhkaavista tekijöistä. Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää minkälaisia lääkehoidon kirjaamisessa tapahtuneita virheitä ja niiden syntyyn myötävaikuttaneita tekijöitä ilmeni Keski-Suomen keskussairaalassa vuonna 2009. Tutkimuksen tavoitteena oli tuottaa hoitotieteellistä tietoa, jota voidaan hyödyntää sairaanhoitopiirissä turvalliseen lääkehoitoon liittyvien kehittämistoimenpiteiden pohjana. Tutkimuksen aineistona oli HaiPro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmään jätetyt lääkehoidon kirjaamisvirheiksi luokitellut ilmoitukset. Aineisto oli 100 ilmoitusta. Tutkimusote oli laadullinen, ilmoitukset analysoitiin kvantifioimalla eli luokittelemalla.
Erilaisia lääkehoidossa tapahtuvia kirjaamisvirhetyyppejä ilmeni kaikkiaan seitsemän: väärä potilas, väärä lääke, neste tai verituote, väärä annos tai vahvuus, väärä antoreitti, väärä lääkehoidon kesto, lääke kirjaamatta, lopetusajankohta kirjaamatta. Näistä suurimmat ryhmät olivat lääke kirjaamatta ja väärä annos tai vahvuus. Lääkehoidon kirjaamisvirheisiin myötävaikuttavat tekijät jakautuivat viiteen luokkaan. Näistä suurimpina ryhminä olivat kommunikaatio ja tiedonkulku sekä toimintatavat.
Opinnäytetyössä kävi ilmi, että suurimmassa osassa ilmoituksista potilaan lääkitys oli kirjattu eri dokumentteihin eri tavalla. Mitä useampaan paikkaan tietoa piti siirtää, sitä todennäköisempää oli riski virheen syntymiselle. Useissa ilmoituksissa lääkehoidon kirjaamisvirheitä tapahtui potilassiirtojen yhteydessä. Lisäksi potilaiden kotilääkityksen selvittämisessä oli puutteita ja lääkitystietojen dokumentoinnissa toimintatavat eivät olleet yhtenäiset. Ilmoituksista kävi myös ilmi osastoilla käyttöönotetun lääkkeiden ja lääkelistojen kaksoistarkastuksen puolustavan paikkaansa lääkehoitoon liittyvien virheiden kiinnisaamisessa.
Erilaisia lääkehoidossa tapahtuvia kirjaamisvirhetyyppejä ilmeni kaikkiaan seitsemän: väärä potilas, väärä lääke, neste tai verituote, väärä annos tai vahvuus, väärä antoreitti, väärä lääkehoidon kesto, lääke kirjaamatta, lopetusajankohta kirjaamatta. Näistä suurimmat ryhmät olivat lääke kirjaamatta ja väärä annos tai vahvuus. Lääkehoidon kirjaamisvirheisiin myötävaikuttavat tekijät jakautuivat viiteen luokkaan. Näistä suurimpina ryhminä olivat kommunikaatio ja tiedonkulku sekä toimintatavat.
Opinnäytetyössä kävi ilmi, että suurimmassa osassa ilmoituksista potilaan lääkitys oli kirjattu eri dokumentteihin eri tavalla. Mitä useampaan paikkaan tietoa piti siirtää, sitä todennäköisempää oli riski virheen syntymiselle. Useissa ilmoituksissa lääkehoidon kirjaamisvirheitä tapahtui potilassiirtojen yhteydessä. Lisäksi potilaiden kotilääkityksen selvittämisessä oli puutteita ja lääkitystietojen dokumentoinnissa toimintatavat eivät olleet yhtenäiset. Ilmoituksista kävi myös ilmi osastoilla käyttöönotetun lääkkeiden ja lääkelistojen kaksoistarkastuksen puolustavan paikkaansa lääkehoitoon liittyvien virheiden kiinnisaamisessa.