HOITOTYÖN KIRJAAMISEN ARVIOINTI OULUN SEUDUN YHTEISPÄIVYSTYKSESSÄ

Abstract

TIIVISTELMÄ

Rahunen, Isa & Vallineva, Terhi. Hoitotyön kirjaamisen arviointi Oulun seudun yhteispäivystyksessä. 32 s. Marraskuu, 2018. Diakonia-ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja AMK

Tämä opinnäytetyön tarkoitus on kuvata Oulun seudun yhteispäivystyksen potilasmerkintöjen kirjaamisesta HOITU - (hoitotyön tuki) tietojärjestelmässä. Se on toteutettu yhteistyössä Oulun yliopistollisen sairaalan (OYS) ja Oulun seudun yhteispäivystyksen (OSYP) kanssa. Työ tehtiin laadullisen tutkimuksen menetelmin.

Tavoitteena oli kehittää hoitotyön kirjaamista Oulun seudun yhteispäivystyksessä HOITU (hoitotyön tuki) –tietojärjestelmän käyttöönoton jälkeen.

Tulosten mukaan potilaista oli kirjattu tietoja potilaan omista tuntemuksista ja hoitajan huomioista, kivusta sekä vaihtelevasti selviytymiseen, hoitotoimenpiteisiin ja lääkehoitoon liittyvistä asioista. Vapaan tekstin kirjauksissa käytettiin paljon lyhenteitä.

Yleistilaltaan heikentyneitä potilaita hakeutui hoitoon enemmän sunnuntaisin ja maanantaisin. Tulosyitä olivat mm. kuume, pahoinvointi, hengenahdistus ja sekavuus. YT-lasku käsitettä oli käytetty kirjauksissa myös yksinään.

Jatkossa olisi mielenkiintoista tietää, olisiko fysiologisia mittauksia mahdollista eritellä.

Avainsanat: Päivystyshoitotyö, yleistilan lasku, hoitotyön kirjaaminen, HOITU.

ABSTRACT

Rahunen, Isa & Vallineva, Terhi. The quality of nursing documentation in Oulu University Hospitals´ emergency room. 32 p. November, 2018. Diaconia University of Applied Sciences Option In Nursing Registered Nurse

The purpose of this thesis was to describe nursing documentation in Oulu University Hospital’s emergency room (OSYP). This thesis was made in cooperation with the emergency room of Oulu University Hospital. The research method was qualitative research.

The goal was to improve nursing documentation after electrical information system HOITU was taken in use in OSYP.

The results showed the documentation included lots of information about patients own feelings and sensations, nurse’s observations and pain, and variable amount of information about coping in everyday life, nursing practices and medical treatment. Abbreviations were commonly used in freely written information.

Patients were seeking medical care in emergency room more often on Sundays and Mondays. Documentations included symptoms like fever, nausea, shortness of breathing and mental confusion. The concept of “sudden decline in health condition” was also used alone.

In the future, it would be interesting to know if the information about patients’ physical measurements could be specified.

Keywords: Emergency medical care, sudden decline in health condition, documenting, HOITU