HOITOTYÖN YHTEENVEDON DOKUMENTOINTI -OPAS : Malliesimerkkejä sisätautipotilaan hoitotyöhön

Abstract

Franssi, Petteri; Pekkarinen, Maarit. Projektityö: Hoitotyön yhteenvedon dokumentointi −opas. Malliesimerkkejä sisätautipotilaan hoitotyöhön. Oulu. Syksy 2010, 35 s + 3 liitettä.

Diakonia-ammattikorkeakoulu, Pohjoinen, Oulu, hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK).

Laadukas terveydenhuollon potilasasiakirja antaa selkeän kuvan potilaan saamasta hoidosta, sen perusteista ja jatkohoidosta. Potilasasiakirjana hoitotyön yhteenveto mahdollistaa potilaan turvallisen jatkohoidon suunnittelun ja toimii terveydenhuollon ammattilaisten oikeusturvan välineenä. Suomalainen hoitotyön luokitus eli FinCC (Finnish Care Classification) antaa hoitotyöntekijöille välineen kuvata oman ammattialan näkökulmasta potilaan saamaa ja edelleen tarvitsemaa hoitotyötä.

Opinnäytetyön tehtävänä on tuottaa hoitotyöntekijöille hoitotyön yhteenvedon doku-mentoinnista opas. Opas kuvaa hoitotyön yhteenvetoa potilaan siirtyessä perus- ja erikoissairaanhoidon välillä tai kotiin. Hoitotyön yhteenvedon kuvaukset on tehty korkeaan näytöntasoon perustuvien Käypä hoito –suositusten mukaisesti. Opinnäytetyön tavoitteena on kehittää hoitotyön yhteenvedon laadukasta tekemistä, antaa tietoa ja ohjata sairaanhoitajia systemaattiseen ja yhdenmukaiseen hoitotyön kirjaamiseen. Hoitotyön yhteenvedon tekeminen on myös haaste sairaanhoitajan ammatilliselle kehittymiselle ja auttaa selkiyttämään ammatillista osaamista.

Hoitotyön yhteenvedon dokumentointi −opas toteutettiin tuotteistamisprosessin mukai-sesti. Prosessin eri vaiheissa kerättiin oppaaseen tietoa sekä käytännön hoitotyöntekijöiltä että tutkimuskirjallisuudesta. Kirjallista opasta arvioitiin useaan eri vaiheeseen sekä hoitotyön tekijöiden että muiden asiantuntijoiden taholta. Oppaan sisältö on laadittu tulevaisuuden tarpeet ja haasteet huomioiden niin, että sitä voi käyttää sekä kirjallisena paperiversiona että myöhemmin sähköisessä potilasasiakirja -muodossa. Opinnäytetyö on tehty Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymän sisätautien osaston tilauksesta. Jatkohaasteena on kehittää opas sähköiseen muotoon.

Asiasanat: projektityö, tuote, hoitotyö, dokumentointi, hoitoketjut, potilasasiakirjat.

Franssi, Petteri; Pekkarinen, Maarit. Project: A Guide for the Documentation of Nursing Summaries. Examples of the Nursing of Internal Medicine Patients. Oulu. Autumn 2010, 36 pages + 3 appendices. Language: Finnish.

Diaconia University of Applied Sciences (DIAK), North, Oulu, Degree Programme in Nursing, Registered Nurse.

In the health sector, a high-quality nursing summary provides documentation of the diagnostic criteria and options for patient care, thus, enabling the safe continuation of treatment. As a patient document, it serves the patient care planning, implementation and follow-up as well as functions as a part of the health professionals´ legal protection. A coherent nursing summary is enabled by the Finnish Care Classification (FinCC), which provides nurses with a tool for professional nursing documentation.

The purpose of this thesis was to build up a guide for the documentation of nursing summaries by nursing professionals. The guide includes examples of nursing summaries from situations where patients are being transferred from general medical treatment into special health care or being discharged from the hospital. The example nursing summaries have been created in accordance with the Current Care Guidelines that are based on high levels of research evidence and have been published by the Finnish Medical Society Duodecim since 1994. The goal of this thesis was to enhance the quality of nursing summaries as well as to provide information and guidance on the systematic and uniform documentation of nursing. Writing high quality nursing summaries is a challenge for the professional development of nurses and helps in clarifying their professional know-how.

This guide for the documentation of nursing summaries was created according to a productization process. In every phase of the process information for the guide was collected from practising nurses as well as from research literature. On several occasions, the guide was evaluated by nurses and other experts. The future needs and challenges were borne in mind when developing this guide and, hence, it can either be used as a paper version today or as an electric patient document in the future. This thesis was written at the request of the medical ward of the joint municipal welfare-board in the Raahe-area in Finland. The next challenge in the near future will be converting the guide into an electric form.

Keywords: project, product, nursing, documentation, continuity of care, patient document.