Hoitotyön kirjaamisen mallikortti

Abstract

TIIVISTELMÄ

Kauppinen, Minna. Hoitotyön kirjaamisen mallikortti Diak, Pohjoinen, Oulu, syksy 2010, 53s.+ 2 liitettä.

Diakonia-ammattikorkeakoulu, Pohjoinen, Oulu, hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK).

Opinnäytetyön tehtävänä oli tuottaa Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymän sisätautiosastolle hoitotyönsuunnitelman mallikortti. Mallikortissa on havainnollistettu hoitoprosessin osien käyttöä kirjaamisessa. Kortti ohjeistaa hoitohenkilökuntaa suunnittelemaan kirjallisesti potilaan hoitotyötä hoitotyönprosessimallia ja ydintietoja hyödyntäen. Mallikortti on kehitetty projektityön menetelmin.

Opinnäytetyön tavoite oli kehittää potilaan hoitotyön suunnittelua ja hoitohenkilökunnan kirjaamistaitoa rakenteellisen kirjaamismallin mukaan. Jatkossa kehittämishaasteena on opastaa ja tukea hoitohenkilökuntaa käyttämään rakenteellistettua kirjaamistapaa hiljaisen raportoinnin välineenä.

Asiasanat: projekti, projektityö, kirjaaminen, dokumentointi, rakenteiset dokumentit

ABSTRACT

Kauppinen, Minna. A Model card of nursing documentation. Oulu, autumn 2010. Language: Finnish, 53 pages + 2 appendices.

Diaconia University of Applied Sciences (DIAK), North, Oulu. Degree Programme in Nursing. Registered Nurse.

The purpose of the study was to produce a model card documentation of nursing for the internal medicine ward of welfare municipalities of Raahe region. The model card demonstrates using parts of the nursing process when recording. The card gives instructions to nursing personnel how to plan patient care by benefiting from the model of process the nursing and the core elements of nursing. The model card has been developed by the methods of project work.

The aim of this thesis was to develop patient documentation and the recording skills of the personnel according to a structural model of recording. A future developmental challenge is to guide and support the personnel in using the structuralized way of recording as a tool of silent reporting.

Keywords: project, project work, recording, documentation, structural documents