Hoitosuunnitelman kirjaamista ohjaavat fraasit kuntoutusosastolla

Abstract

TIIVISTELMÄ Niskanen, Heidi. Hoitosuunnitelman kirjaamista ohjaavat fraasit kuntoutusosastolla. Oulu, syksy 2010, sivut 43+ liitteet 3. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Pohjoinen, Oulu, hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK). Opinnäytetyön tehtävänä oli tuottaa Oulun kaupunginsairaalan kuntoutusosastolle potilaan hoitosuunnitelmajärjestelmään fraasit (sanayhdistelmät). Fraasit on kehitetty käyttäen RAI- järjestelmää ja FIM- toimintakykymittaria. Projektin tuloksena kehitetyt fraasit auttavat hoitohenkilökuntaa arvioimaan potilaan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä ja päivittäistä selviytymistä. Työyhteisössä yhteisesti sovittu, struktuurin mukainen hoitosuunnitelma edistää kuntouttavan potilaan hoitotyön laatua. Samoin potilaiden ja henkilökunnan oikeusturva paranee. Fraasit on kehitetty projektityön menetelmin. Opinnäytetyön tavoitteena oli kehittää Oulun kaupunginsairaalan kuntoutusosaston hoitohenkilökunnan kirjaamiskäytäntöä, potilaan hoidon suunnittelua ja arviointia. Selkeä hoidon suunnittelu tukee potilaslähtöistä, yksilöllistä, tavoitteellista ja laadukasta hoitoa. Jatkossa kehittämishaasteena on opastaa ja tukea hoitohenkilökuntaa käyttämään fraasien strukturoitua kirjaamistapaa hiljaisen raportoinnin välineenä.

Asiasanat: fraasit, kirjaaminen, sähköinen dokumentointi, potilasasiakirjat, kuntoutus, toimintakyky, projektityö

FIM (itsenäisen toimintakyvyn mittari) RAI (laaja asiakaspohjainen seuranta- ja arviointijärjestelmä)

ABSTRACT Niskanen, Heidi. Phrases for instructing documentation at rehabilitation ward. Oulu, autumn 2010. Language; Finnish, pages 43 + 3 appendices. Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in nursing. Degree: Reg-istered Nurse. The task of the thesis was to produce phrases (word combinations) for nursing care plan systems in Oulu City Hospital at rehabilitation ward. The phrases were developed by using the Resident Assessment Instrument (RAI) and Functional Independence Measure (FIM). The phrases that were developed help the nursing staff to evaluate the patients’ physical, psychological and social ability to function and their daily functioning. A coherent nursing care plan which has been agreed upon at the work community and is in accordance with the structure, will improve the patients nursing quality. Also, the legal protection of patients and nurses will be better. The phrases were developed as a project work. The aim of the thesis was to improve the documentation practice of nursing staff of the Oulu City Hospital rehabilitation ward and to develop the nursing care plan and evalua-tion of nursing. Logical overall planning of the nursing care supports patient-centered, individual, goal-directed and good quality caring. It is a challenge in the future to guide and support the nursing staff to use structured documentation of the phrases as a means for silent reporting. Keyword: phrases, documentation, electronic patient record, medical report, rehabilita-tion, ability to function, project work