Hoitotyön kirjaamisen opas kotihoidolle.
Sillvan, Teemu; Jaakkola, Juha-Pekka; Sillvan, Teemu (2019)
Sillvan, Teemu
Jaakkola, Juha-Pekka
Sillvan, Teemu
2019
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2019100219451
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2019100219451
Tiivistelmä
Juha-Pekka Jaakkola
Teemu Sillvan
Hoitotyön kirjaamisen opas kotihoidolle
24 s., 3 liitettä
Syksy 2019
Diakonia-ammattikorkeakoulu
Sosiaali- ja terveysalan ammattikorkeakoulututkinto
Sairaanhoitaja (AMK)
Eräs länsisuomalaisen kunnan kotihoito teki opinnäytetyön tilauksen hoitotyön kirjaamisesta. Toiminnallisena opinnäytetyönä tuotettu Hoitotyön kirjaamisen opas auttaa kunnan kotihoidon hoitajia kirjaamaan yhtenäisesti, arvioivasti ja laadukkaasti. Kirjaamisen oppaasta löytyvät ohjeet, millä tavoin tulee kirjata rakenteellista ja arvioivaa hoitotyön kirjaamista. Kirjaamisen oppaassa on esimerkkejä useasta tärkeästä toiminnasta, mitä asioita hoitotyön kirjaamisessa tulee huomioida. Opasta käyttää noin neljäkymmentä kotihoidon työntekijää sekä tämän lisäksi lyhytaikaisemmat sijaiset.
Kunnan kotihoidolla on kirjaamistyöryhmä, joka oli aktiivisesti mukana oppaan teossa. Yhteisissä kokouksissa kirjaamisoppaaseen valikoitui teemoja, joita pidettiin tärkeinä. Hoitajat toivoivat oppaasta mahdollisimman lyhyttä, mutta informatiivista, jotta sitä olisi mahdollisimman helppo ja nopea käyttää. Hoitotyön kirjaamisen oppaaseen valittiin tärkeimmät hoitajia koskevat aiheet, minkä vuoksi asiakkaista kirjataan sekä tärkeitä huomioita hoitotyön kirjaamisesta, arvioiva kirjaaminen sekä hoitotyön kirjaamista ohjaavat lait ja asetukset. Kirjaamisen oppaassa ohjeistetaan asiakkaan tulotilanteen kirjaus kotihoidon asiakkaaksi sekä minkä hoitotoiminto-komponentin alle potilastietojärjestelmässä toimintoja asiakkaasta kirjataan. Kirjauksia havainnollistetaan oppaassa kuvankaappauksilla potilastietojärjestelmästä. Kirjaamisen oppaassa on myös esimerkit hyvästä ja huonosta hoitosuunnitelmasta. Viimeisellä sivulla on valmiita fraaseja, joita hoitajat voivat käyttää arvioivan hoitotyön kirjaamisen apuna.
Opinnäytetyötä varten toteutettiin kehittämistyönä kaksi kyselyä kirjaamistyöryhmälle. Ennakkokyselyssä tuli ilmi kirjaamisen ongelmakohtia ja se auttoi selvittämään kirjaamisen haasteita. Kysymykset laadittiin niin, ettei niihin voinut vastata pelkästään kyllä tai ei, jotta vastaukset olivat kattavammat. Palautekyselyssä sai antaa palautetta valmiin oppaan ulkoasusta ja käytettävyydestä, opas sai hyvää palautetta ja hoitajat olivat tyytyväisiä oppaaseen.
Tämän opinnäytetyön teoriaosan tietoperusta rakenteisesta kirjaamisesta on kerätty tutustumalla kirjaamista ohjaaviin lakeihin, asetuksiin ja tutkimuksiin sekä FinnCC-kirjaamismalliin. Hoitotyön kirjaamisen opas on rakennettu yksilöidysti kyseistä kotihoitoa varten. Oppaan tarkoituksena on, että kirjaaminen on selkeää, yhtenäistä, laadukasta sekä arvioivaa, joka samalla parantaa omalta osaltaan potilasturvallisuutta sekä hoitotyön laatua.
Opas luovutettiin länsisuomalaisen kunnan kotihoidon käyttöön toukokuussa 2019. Lisäksi pidettiin osastotunti oppaan käytöstä ja hoitotyön kirjaamisesta.
Teemu Sillvan
Hoitotyön kirjaamisen opas kotihoidolle
24 s., 3 liitettä
Syksy 2019
Diakonia-ammattikorkeakoulu
Sosiaali- ja terveysalan ammattikorkeakoulututkinto
Sairaanhoitaja (AMK)
Eräs länsisuomalaisen kunnan kotihoito teki opinnäytetyön tilauksen hoitotyön kirjaamisesta. Toiminnallisena opinnäytetyönä tuotettu Hoitotyön kirjaamisen opas auttaa kunnan kotihoidon hoitajia kirjaamaan yhtenäisesti, arvioivasti ja laadukkaasti. Kirjaamisen oppaasta löytyvät ohjeet, millä tavoin tulee kirjata rakenteellista ja arvioivaa hoitotyön kirjaamista. Kirjaamisen oppaassa on esimerkkejä useasta tärkeästä toiminnasta, mitä asioita hoitotyön kirjaamisessa tulee huomioida. Opasta käyttää noin neljäkymmentä kotihoidon työntekijää sekä tämän lisäksi lyhytaikaisemmat sijaiset.
Kunnan kotihoidolla on kirjaamistyöryhmä, joka oli aktiivisesti mukana oppaan teossa. Yhteisissä kokouksissa kirjaamisoppaaseen valikoitui teemoja, joita pidettiin tärkeinä. Hoitajat toivoivat oppaasta mahdollisimman lyhyttä, mutta informatiivista, jotta sitä olisi mahdollisimman helppo ja nopea käyttää. Hoitotyön kirjaamisen oppaaseen valittiin tärkeimmät hoitajia koskevat aiheet, minkä vuoksi asiakkaista kirjataan sekä tärkeitä huomioita hoitotyön kirjaamisesta, arvioiva kirjaaminen sekä hoitotyön kirjaamista ohjaavat lait ja asetukset. Kirjaamisen oppaassa ohjeistetaan asiakkaan tulotilanteen kirjaus kotihoidon asiakkaaksi sekä minkä hoitotoiminto-komponentin alle potilastietojärjestelmässä toimintoja asiakkaasta kirjataan. Kirjauksia havainnollistetaan oppaassa kuvankaappauksilla potilastietojärjestelmästä. Kirjaamisen oppaassa on myös esimerkit hyvästä ja huonosta hoitosuunnitelmasta. Viimeisellä sivulla on valmiita fraaseja, joita hoitajat voivat käyttää arvioivan hoitotyön kirjaamisen apuna.
Opinnäytetyötä varten toteutettiin kehittämistyönä kaksi kyselyä kirjaamistyöryhmälle. Ennakkokyselyssä tuli ilmi kirjaamisen ongelmakohtia ja se auttoi selvittämään kirjaamisen haasteita. Kysymykset laadittiin niin, ettei niihin voinut vastata pelkästään kyllä tai ei, jotta vastaukset olivat kattavammat. Palautekyselyssä sai antaa palautetta valmiin oppaan ulkoasusta ja käytettävyydestä, opas sai hyvää palautetta ja hoitajat olivat tyytyväisiä oppaaseen.
Tämän opinnäytetyön teoriaosan tietoperusta rakenteisesta kirjaamisesta on kerätty tutustumalla kirjaamista ohjaaviin lakeihin, asetuksiin ja tutkimuksiin sekä FinnCC-kirjaamismalliin. Hoitotyön kirjaamisen opas on rakennettu yksilöidysti kyseistä kotihoitoa varten. Oppaan tarkoituksena on, että kirjaaminen on selkeää, yhtenäistä, laadukasta sekä arvioivaa, joka samalla parantaa omalta osaltaan potilasturvallisuutta sekä hoitotyön laatua.
Opas luovutettiin länsisuomalaisen kunnan kotihoidon käyttöön toukokuussa 2019. Lisäksi pidettiin osastotunti oppaan käytöstä ja hoitotyön kirjaamisesta.