Yleisimmät lääkitysvirheisiin johtaneet syyt Suomessa
Lipsanen, Johanna; Minkkinen, Tiina (2020)
2020
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202005046897
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202005046897
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää kirjallisuuskatsauksen avulla yleisimpiä lääkitysvirheisiin johtaneita syitä suomalaisessa terveydenhuollossa ja kuinka näitä lääkitysvirheitä olisi mahdollista estää. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa kirjallisuuskatsauksen tulosten pohjalta koulutustilaisuus Äänekosken terveyskeskussairaalaan, jonka käyttöön opinnäytetyö jää.
Opinnäytetyötä varten on haettu tietoa lääkitysvirheisiin johtaneita yleisimpiä syitä terveydenhuollossa. Lähteitä on valittu pääasiassa hoitotieteellisin kriteerein, mutta valittu mahdollisimman hyvin osastolla työskenteleviä sairaanhoitajia ajatellen. Valituista lähteistä saatiin tietoa yleisimmistä lääkitysvirheisiin johtaneista syistä, jotka toistuivat useammassa teoksessa. Toisena tutkimuskysymyksenä selvitettiin, olisiko lääkitysvirheitä mahdollista estää. Tulokset avattiin tekstinä sekä kuvioin. Ne esitettiin osastotunnilla terveyskeskussairaalan hoitohenkilökunnalle.
Tulosten perusteella lääkitysvirheisiin johtaneet yleisimmät syyt voidaan jakaa inhimillisiin, työntekijän osaamisesta tai työn organisoimisesta johtaneisiin syihin. Lisäksi lääkitysvirheisiin saattaa altistaa organisaatiosta johtuvat puutteet, kuten rauhaton tai epäkäytännöllinen lääkkeenjakotila tai huono valaistus. Työyhteisön huono potilasturvallisuuskulttuuri on myös potilasturvallisuutta heikentävä tekijä sekä imagohaitta organisaatiolle. Lääkitysvirheitä estettäessä nousi esille Haipro-ilmoitusten läpikäynti sekä niistä informointi opetusmielessä. Nykysuositus on, että haipro-ilmoitukset käydään läpi omassa työyhteisössä, mutta ei laajemmin.
Opinnäytetyötä varten on haettu tietoa lääkitysvirheisiin johtaneita yleisimpiä syitä terveydenhuollossa. Lähteitä on valittu pääasiassa hoitotieteellisin kriteerein, mutta valittu mahdollisimman hyvin osastolla työskenteleviä sairaanhoitajia ajatellen. Valituista lähteistä saatiin tietoa yleisimmistä lääkitysvirheisiin johtaneista syistä, jotka toistuivat useammassa teoksessa. Toisena tutkimuskysymyksenä selvitettiin, olisiko lääkitysvirheitä mahdollista estää. Tulokset avattiin tekstinä sekä kuvioin. Ne esitettiin osastotunnilla terveyskeskussairaalan hoitohenkilökunnalle.
Tulosten perusteella lääkitysvirheisiin johtaneet yleisimmät syyt voidaan jakaa inhimillisiin, työntekijän osaamisesta tai työn organisoimisesta johtaneisiin syihin. Lisäksi lääkitysvirheisiin saattaa altistaa organisaatiosta johtuvat puutteet, kuten rauhaton tai epäkäytännöllinen lääkkeenjakotila tai huono valaistus. Työyhteisön huono potilasturvallisuuskulttuuri on myös potilasturvallisuutta heikentävä tekijä sekä imagohaitta organisaatiolle. Lääkitysvirheitä estettäessä nousi esille Haipro-ilmoitusten läpikäynti sekä niistä informointi opetusmielessä. Nykysuositus on, että haipro-ilmoitukset käydään läpi omassa työyhteisössä, mutta ei laajemmin.