Laadukkaan kirjaamisen lähtökohdat : opas terveydenhuollon ammattilaisille

Abstract

TIIVISTELMÄ

Luukkainen Päivi & Mäkelä, Piia. Laadukkaan kirjaamisen lähtökohdat, opas terveydenhuollon ammattihenkilöille. Pieksämäki, syksy 2011 sivuja 84, liitteitä 2. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Itä Pieksämäki. Hoitotyön koulutusohjelma, Sairaanhoitaja (AMK).

Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa käsikirjamainen opas Pieksämäen sairaalan akuuttiosaston hoitotyön tekijöille rakenteisesta kirjaamisesta. Akuuttiosastolla hoidetaan sisätauti- (SIS) ja vuodeosastopaikoilla (VOS) olevia potilaita. Opas käsittelee vuodeosastopaikoilla olevia ikääntyneitä potilaita. Oppaan tarkoituksena on tukea osaston hoitohenkilökunnan siirtymistä sähköiseen rakenteiseen kirjaamiseen. Tämän lisäksi oppaasta on apua hoitotyön opiskelijoille ja sijaisille.

Opinnäytetyö koostuu oppaasta ja kirjallisesta raportista. Kirjallisessa raportissa käydään läpi teoriaa sähköisestä rakenteisesta kirjaamisesta sekä oppaan tekoprosessia. Oppaassa käsittelemme laadukkaan kirjaamisen lähtökohtia, hoitoprosessin etenemisen kuvausta sekä FinCC-luokitukseen perustuvia komponentteja. Olemme koostaneet oppaan teoria- ja tutkimustietoon pohjautuen.

Hoidon prosessin kuvaus sisältää hoitotyön ydintiedot, jotka ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminto ja hoidon tulos. Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen tarkoittaa potilaan hoidon kuvaamista sähköisiin potilastietojärjestelmiin hoidollisen päätöksenteon vaiheiden mukaisesti. Päätöksentekovaiheet rakentuvat hoidon tarpeen määrittelystä, hoidon suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista. Sähköiseen hoitosuunnitelmaan kirjataan FinCC-luokituksen komponenttien avulla hoidon tarveluokitus (SHTaL), hoitotyön toimintoluokitus (SHToL) ja hoidon tulosluokitus (SHTuL). Nämä muodostavat yhdessä hoitotyön kirjaamisen rakenteen.

Saimme suullisen palautteen akuuttiosaston osastonhoitajalta ja työelämän edustajalta. Lisäksi jätimme osastolle vapaamuotoisen kyselylomakkeen oppaan arviointia varten. Oppaan asiasisältö vastasi työelämän tarpeita. Opas arvioitiin selkeäksi ja väreiltään osastolle sopivaksi. Kuitenkin suullisen palautteen perusteella opas olisi voinut olla lyhyempi.

Asiasanat: sähköiset asiakirjat, prosessikirjoittaminen, hoitotyö, toimintakyky, ikääntyminen

ABSTRACT

Luukkainen Päivi ja Mäkelä Piia. High-quality recording starting point, the guide for healthcare professionals. Pieksämäki, autumn 2011, 84 p. 2 appendice. Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in Nursing. Degree: Nurse.

The purpose of this thesis was to produce an example file for Pieksämäki acute hospital and this is intended for health care experts. The guide would help the hospital to change over to electronic documentation. The acute department treated internal medicine patients and ward patients. The guide deals with places in the ward for elderly patients. The production's purpose is to support the nursing staff transition to electronic documentation. In addition to this guide will help nursing students and substitute.

The thesis consists of guide and written report. A written report containing the theory of electronic documentation and making prosess of the guide. The guide for dealing with high-quality recording of its rationale, the progress of the nursing process description and classification of FinCC-based components. Guide is based on theory and research information

The guide deals with high-quality documentation nursing starting points and a description of the nursing process from the perspective of older people in nursing. The nursing process includes a description of the nursing minimum data set which are nursing assessment, nursing interventions and nursing outcomes. A systematic treatment of the data recording means to describe the patient's care medical report system for nursing decision-making steps. The nursing decision-making steps are built on the nursing diagnoses, patient care planning, nursing interventions and nursing outcome evaluation. Structure of the nursing record form Finnish care classification or Finnish care nursing diagnosis (SHTaL), Finnish care planning (SHToL) and Finnish care nursing outcome evaluation (SHTuL).

We received oral feedback from an acute department sister and one nurse on the acute department. The nursing staff of acute department read the guide. The guide Feedback was collected in an informal questionnaire. The guide to the substance of answered need of department. It was estimated of clear, topical and department of colors to suit. However, oral feedback the guide could have been shorter.

Key words: eloctronic documents, writing prosess, nursing, performance, the aging