Hoitotyön yhteenvedon kirjaaminen Satakunnan sairaanhoitopiirin sosiaalipalvelujen toimialueella

Abstract

Tämän toiminnallisen opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa Satakunnan sairaanhoitopiirin sosiaalipalvelujen toimialueelle ohjeistus hoitotyön yhteenvedon kirjaamisesta. Syntynyt ohje pyrkii kehittämään hyvää ammattikäytäntöä hoitotyön yhteenvedon kirjaamisen osalta. Sen tarkoitus on toimia konkreettisena työvälineenä hoitotyön yhteenvetoa kirjoittavalle hoitohenkilökunnalle.

Ohjeistuksen suunnittelun pohjalla olivat hoitotyön prosessin mukainen rakenne, kirjaamista ohjaavat lait, sairaanhoitopiirin muiden toimialueiden ohjeet, humanistinen ihmiskäsitys sekä sosiaalipalvelujen toimialueen erityiskysymykset. Ohjeen hiomiseen valmiiseen muotoonsa käytettiin asiatuntijaryhmää ja Delfoi-menetelmää. Ohje jalkautettiin kentälle koulutustilaisuudessa, jossa oli paikalla yhdyshenkilö jokaisesta yksiköstä, ja samalle ryhmälle lähetettiin myöhemmin kysely käyttäjäkokemuksista myöhemmin.

Tämän opinnäytetyön tuloksena valmistunut ohjeistus on sovellettu Satakunnan sairaanhoitopiirin sosiaalipalvelujen toimialueen tarpeisiin. Ohjeessa hoitotyön yhteenvedon kirjaamisesta näkyvät keskeiset hoitotyön prosessin mukaiset päätöksenteon vaiheet. Ohje sisältää hoitojakson aikana tunnistetut hoidon ja ohjauksen tarpeet ja niihin vastaamiseksi suoritetut toiminnot sekä toteutuneet tai toteutumattomat tavoitteet. Sen rakenne ja sisältö ohjaavat systemaattiseen kirjaamiskäytäntöön. Opinnäytetyön produktina syntyneestä ohjeesta tuli toimintaohje, joka on osa sosiaalipalvelujen toimialueen laadunhallintajärjestelmää.

The aim of this functional thesis was to provide guidelines for writing Nursing summary in Satakunta Hospital District Social Services Division. These guidelines aspire to advance good practices in writing the Nursing summary. Its purpose is to be a concrete practical tool for those who write the Nursing summaries.

Guidelines were developed on the basis of Nursing process, laws, humanistic theory and other guidelines and special issues of Social Services Division. The Delfoi-method and group of experts was used in working process complete the guidelines.

This functional thesis provides guidelines which are applied to the needs of Satakunta Hospital District Social Services Division. The guidelines for writing Nursing summary include Nursing process decisions such as the need for nursing and guiding, nursing procedures and goals for nursing. Its structure guides it towards the systematic writing practise. This guideline became part of the Social Services Divisions Quality Management System.