Turvallisuutta vaarantavien tapahtumien tutkinta – Case: Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri

Abstract

Sairaaloissa sattuvia turvallisuutta ja ydintoimintaa vaarantavia tilanteita tulisi osaltaan hyödyntää organisaation oppimisessa ja toiminnan kehittämisessä. Tässä opinnäytetyössä turvallisuutta vaarantavia tapahtumia ja niiden sisäistä tutkintaa on lähestytty opinnäytteen tekijän edustaman HUS-Kiinteistöt Oy:n kannalta relevanttien teemojen näkökulmasta. Tarkastelu keskittyy erityisesti organisaation sisäisiin kiinteistöteknisiin häiriötilanteisiin sekä palo- ja pelastusturvallisuutta vaarantaviin tapahtumiin.

Työn tavoitteena on ollut kehittää turvallisuutta vaarantavien tapahtumien perusteellisemman sisäisen tutkinnan mallia Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä. Opinnäytetyö on toteutettu tutkimuksellisena kehittämistyönä, jonka tutkimusstrategiaksi valittiin tapaustutkimus. Työssä on selvitetty organisaatiossa aiemmin sattuneita vaaratilanteita, niiden tutkintaa, tutkinnan tavoitteita sekä sitä, millaisessa roolissa turvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointi ja tutkinta nähdään organisaation oppimisessa.

Keskeinen tiedonhankinnan menetelmä työssä ovat olleet organisaation turvallisuuden eri osa-alueiden vastuu- ja asiantuntijahenkilöiden teemahaastattelut. Haastatteluiden pohjaksi on analysoitu aiemmin sattuneiden vaaratilanteiden tapahtumatietoja ja dokumentaatiota. Kehittämistyön tueksi tutkittavaan teemaan liittyviä käytänteitä on kartoitettu lisäksi muiden sairaanhoitopiirien osalta.

Tutkimusaineiston keräämisen ja analysoinnin aikana vahvistui näkemys vakavampien vaaratilanteiden systemaattisen käsittelyn ja tutkinnan tarpeellisuudesta. Organisaatiossa on määriteltynä potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien osalta selkeä käsittelyprosessi ja kriteerit vakavan vaaratapahtuman perusteellisempaan käsittelyyn. Muita turvallisuuspoikkeamia koskien vastaavaa prosessia ei sen sijaan ole luotuna. Tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että organisaatioon tarvitaan konsernitason turvallisuusstrategia, jossa määritellään erilaisten turvallisuutta vaarantavien tapahtumien käsittelyä ja tutkintaa koskevat linjaukset ja tavoitteet.

Kehittämisehdotuksina on esitetty turvallisuuspoikkeamien perusteellisemman tapahtumatutkinnan yleiset kriteerit, tapahtumatutkintaa koskevan prosessin kuvaus sekä malli tapahtumatutkintaa koskevan tutkintaraportin sisällöstä. Kehittämisehdotuksissa keskitytään työn rajausten mukaisesti erityisesti käytössä olevan sähköisen riskienhallintajärjestelmän tapahtumaraportti-lomakkeella ilmoitettuihin tapahtumiin. Johtopäätöksissä on otettu kantaa myös tiedon jakamiseen sairaanhoitopiirien kesken, koska työn avulla on haluttu avata laajemminkin keskustelua terveydenhuollon laitosten turvallisuuden hallinnasta, turvallisuuskulttuurista ja vaaratilanteiden tutkintaan liittyvien käytänteiden kehittämisestä ja yhdenmukaistamisesta.

As regards the organizational learning and development activities, hospitals should also take advantage of unsafe incidents and situations that have jeopardized the core activities. In this thesis unsafe incidents and incident investigation have been approached from a perspective that is relevant to author’s organization, HUS-Real Estates Ltd. The review focuses on the organization’s internal real estate related technical disruptions as well as fire and rescue safety related incidents.

The goal has been to develop a model of an internal investigation of unsafe incidents in the Hospital District of Helsinki and Uusimaa. The thesis has been carried out as a developmental research using a case study as the research strategy. A study has been conducted to find out the incidents that have occurred in the organization, the investigation of these incidents and the aim of investigations. The thesis has also examined what kind of role the reporting and investigation of unsafe incidents plays in the organizational learning.

The main data acquisition method of the thesis has been theme interviews with experts and responsible persons in different areas of safety. The event details and documentation relating to earlier incidents have been analyzed as a basis for the interviews. In addition, the practices of the other Hospital Districts related to the theme under examination have been surveyed in support of the development project.

The view of the need for a systematic handling and investigation of serious incidents has been strengthened during the collection and analysis of the research data. With regard to patient safety incidents, the organization has defined a clear handling process and criteria for more thorough handling of serious incidents. Instead, a similar process for other safety deviations has not been created. The study shows that the organization needs a group-level safety and security strategy, which defines the policies and objectives related to the handling and investigation of various safety and security incidents.

As development proposals this thesis presents general criteria for more thorough incident investigation of safety deviations, a description of the incident investigation process and a model of contents of incident investigation report. In accordance with the thesis definitions, the development proposals focus in particular on incidents that have been reported via incident report form in the organization’s electronic risk management system. The conclusions also include a statement regarding sharing information between healthcare institutions. One of the aims of the thesis has been to open a wider debate on the safety management and the safety culture of healthcare institutions, and the development and harmonization of practices related to the investigation of incidents.